认知功能障碍（cognitive impairment, CI）泛指各种不同原因所导致的不同程度的认知功能减退,CI进一步分为痴呆和轻度认知障碍（mild cognitive impairment, MCI）。痴呆是CI的严重形式,随着全球人口老龄化的加剧,痴呆患病者逐年增加,给照料者带来了极大的负担
[1-2]。MCI,也被称为认知障碍无痴呆,代表正常衰老和痴呆之间的中间阶段
[3]。MCI患者未来有痴呆的风险要比正常人高得多。初次诊断MCI后,1年、5年和5年以上痴呆发生率分别为10%~15%、60.5%和100%
[4]。如果在MCl阶段能给予治疗干预,有可能降低痴呆发病率。痴呆是不可逆转的,因此,MCI阶段更具预防的意义
[5]。了解特定人群中MCI的发病率及其危险因素,对于实施延缓或预防认知功能衰退措施很重要
[6]。目前研究发现,年龄、性别、文化程度、社会活动、血压、糖尿病、心脑血管疾病和肥胖等因素被认为是与CI的相关因素,吸烟和饮酒等因素的影响尚未确定。然而,关于中国人群中CI发病率的数据研究不缺乏,纵向比较却很少。本研究利用2011年和2015年进行的CI流行病学调查的数据,比较分析2011年和2015年CI的患病率,与CI有关的各种因素,以及这些因素随时间的变化。
1 资料与方法
1.1 研究对象
2011年与2015年的调查分别随机抽取蓟县4个乡镇的62个村庄,这些村庄具有相似的环境。人口具有较低的流动性,多是文化程度低、收入低的农民。本研究采用以下纳入标准：年龄在60岁以上,成为蓟县合法居民至少5年。排除标准为听力丧失,拒绝参加研究,死亡或移民（2011年35人,2015年51人未经调查）。2011年共有5578例[男性2 482例,女性3096例,平均年龄（69.81±7.24）岁],2015年有5059例[男性2353例,女性2706例,平均年龄（70.91±7.87）岁]纳入研究。该研究经天津市环湖医院和天津市卫生局医学研究伦理委员会批准。
1.2 评估和诊断程序
所有访调员都是神经科医生或神经病学的研究生,均接受了1周的神经心理学评估的统一培训。调查分为两个阶段,第一阶段为筛选面试,以家访的形式与受访对象联系。受访对象被告知调查目的,自愿参加调查。访调员收集每个受试者的基本情况（年龄、性别和文化程度）、个人史（吸烟史、饮酒史）、病史（心血管疾病、糖尿病、高血压和肥胖症）和简单的查体和神经系统检查以及完成简易智力状态检查量表（mini-mental state examination scale, MMSE）。如果受试者不能自己提供信息,可靠的知情者（包括配偶、子女、其他亲属和亲密朋友,按降序排列）帮助提供必要的信息。本阶段使用MMSE测试痴呆。
第二阶段进一步检查阳性受试者以确认或排除痴呆或MCI的存在。以此为目的再次进行家访,这次访调员为两位来自天津环湖医院痴呆中心的的神经科医生。每个受试者都有详细的病史,体格检查和神经系统检查。
受试者被分为3类：正常,MCI和痴呆。被诊断为痴呆的患者符合美国《精神疾病诊断和统计手册》第4版(DSM-IV-R)痴呆的诊断标准,且MMSE评分文盲≤17分,受教育1~6年的人≤20分,受教育7年及以上的受试者≤24分。MCI的诊断标准为：①不符合痴呆标准的轻度认知功能障碍或功能障碍;②简易精神状态检查（MMSE）评分低于27分,且不符合痴呆评分;③ADL评分一般日常生活功能保存。
1.3 统计分析
MCI和痴呆的患病率是通过计算MCI和痴呆相对于受试者总数来确定的。连续变量以均数±标准差表示（SD）,而定性变量表示为频率分布。应用多元Logistic回归分析评估MCI和痴呆的存在与年龄、性别、文化程度、高血压、糖尿病、心脏病、肥胖症、脑卒中、社会活动之间的独立关联。数据使用SPSS22.0统计软件包进行分析。P< 0.05为差异有统计学意义。
2 结果
表1列出了2011年和2015年MCI和痴呆的患病率及研究人群的特征。2011年CI患病率为31.1%（23.4%MCI和7.7%痴呆）,2015年CI患病率为41.9%（30.5%MCI和11.5%痴呆）。我们发现2015年队列中CI的患病率显著着高于2011年队列。与2011年队列相比,2015年队列男性较多,年龄较大（平均为70.91岁与69.81岁）,文盲比例增多,中学及高等教育人群减少。文盲人群占2015年队列的40.5%和2011年队列的37.2%。中学和高等教育的人群占2015年队列的14.3%,2011年队列的23.6%。2015年队列研究的肥胖率低,但心脑血管疾病、糖尿病和高血压等血管危险因素的发生率较高。2015年队列的吸烟率较低,饮酒率较高。2015年的队列中社会活动增多。
| 项目 | 2011年 | 2015年 | X2 | P |
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| 总人数 | 5 578 | 5 059 |
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| 性别 |
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| 男 | 2 482(44.5) | 2 353(46.5) |
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| 女 | 3 096(55.5) | 2 706(53.5) | 4.344 | 0.037 |
| 年龄段 |
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| 60~69 | 3 077(55.2) | 2 536(50.1) |
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| 70~79 | 1 860(33.3) | 1 645(32.5) |
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| >80 | 641(11.5) | 878(17.4) | 77.17 | 0.000 |
| 学历 |
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| 文盲0 | 2 077(37.2) | 2 049(40.5) | 149.3 | 0.000 |
| 小学1~6 | 2 185(39.2) | 2 286(45.2) |
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中学及
高等教育 | 1 316(23.6) | 724(14.3) |
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| 生活习性 |
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| 吸烟 | 1 367(24.5) | 1 470(29.1) | 28.084 | 0.000 |
| 饮酒 | 949(17.0) | 1 166(23.0) | 60.65 | 0.000 |
| 常见疾病 |
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| 高血压 | 2 131(38.2) | 2 107(41.6) | 13.135 | 0.000 |
| 糖尿病 | 391(7.0) | 479(9.5) | 21.353 | 0.000 |
| 心脏病 | 427(7.7) | 660(13.0) | 84.036 | 0.000 |
| 肥胖 | 551(9.9) | 47(0.9) | 142.863 | 0.000 |
| 脑血管病 | 424(7.6) | 555(11.0) | 36.038 | 0.000 |
| 认知分层 |
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| 正常 | 3 842(68.9) | 2 938(58.1) |
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| MCI | 1 307(23.4) | 1 541(30.5) |
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| DM | 429(7.7) | 580(11.5) | 137.361 | 0.000 |
我们使用汇总的2011年和2015年的数据运行逻辑回归模型,其中MCI和痴呆患病率的趋势作为因变量,性别、年龄、教育程度、吸烟、饮酒、高血压、脑血管病、心脏病、糖尿病、肥胖作为自变量（表2、表3）。
表2 2011年与2015年MCI患病率的回归分析 |
| 项目 | B | S.E. | Wald | df | 显著性 | Exp(B) | 95% CI用于 EXP(B) |
|---|
| 下限 | 上限 |
|---|
| 性别 | 0.461 | 0.062 | 55.449 | 1 | 0.000 | 1.586 | 1.404 | 1.790 |
| 年龄分段 | 0.873 | 0.036 | 575.151 | 1 | 0.000 | 2.395 | 2.230 | 2.572 |
| 高血压（0无,1有） | 0.004 | 0.051 | 0.007 | 1 | 0.932 | 1.004 | 0.908 | 1.111 |
| 吸烟情况（0无,1有） | 0.146 | 0.071 | 4.237 | 1 | 0.040 | 1.157 | 1.007 | 1.329 |
| 饮酒情况（0无,1有） | -0.231 | 0.080 | 8.433 | 1 | 0.004 | 0.794 | 0.679 | 0.928 |
| 教育程度（0文盲1小学,2初中及以上 | -0.790 | 0.038 | 430.994 | 1 | 0.000 | 0.454 | 0.421 | 0.489 |
| 糖尿病（0无,1有） | -0.007 | 0.091 | 0.006 | 1 | 0.940 | 0.993 | 0.831 | 1.187 |
| 脑血管病（0无,1有） | 0.695 | 0.086 | 64.674 | 1 | 0.000 | 2.004 | 1.692 | 2.374 |
| 心脏病（0无,1有） | 0.292 | 0.083 | 12.331 | 1 | 0.000 | 0.747 | 0.634 | 0.879 |
| 肥胖（0无,1有） | 0.168 | 0.112 | 2.257 | 1 | 0.133 | 0.845 | 0.679 | 1.053 |
| 常量 | -2.482 | 0.142 | 306.063 | 1 | 0.000 | 0.084 |
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| 项目 | B | S.E. | Wald | df | 显著性 | Exp(B) | 95% CI用于 EXP(B) |
|---|
| 下限 | 上限 |
|---|
| 性别 | 0.390 | 0.098 | 15.693 | 1 | 0.000 | 1.477 | 1.218 | 1.791 |
| 年龄分段 | 1.398 | 0.056 | 614.640 | 1 | 0.000 | 4.047 | 3.623 | 4.520 |
| 高血压（0无,1有） | 0.128 | 0.085 | 2.288 | 1 | 0.130 | 0.880 | 0.745 | 1.039 |
| 吸烟情况（0无,1有） | 0.002 | 0.117 | 0.000 | 1 | 0.984 | 1.002 | 0.797 | 1.260 |
| 饮酒情况（0无,1有） | -0.433 | 0.136 | 10.126 | 1 | 0.001 | 0.649 | 0.497 | 0.847 |
| 教育程度（0文盲1小学,2初中及以上 | -0.943 | 0.067 | 195.366 | 1 | 0.000 | 0.389 | 0.341 | 0.444 |
| 糖尿病（0无,1有） | 0.159 | 0.155 | 1.050 | 1 | 0.306 | 0.853 | 0.629 | 1.156 |
| 脑血管病（0无,1有） | 1.676 | 0.114 | 216.173 | 1 | 0.000 | 5.346 | 4.275 | 6.684 |
| 心脏病（0无,1有） | 0.339 | 0.133 | 6.505 | 1 | 0.011 | 0.712 | 0.549 | 0.924 |
| 肥胖（0无,1有） | 0.157 | 0.195 | 0.649 | 1 | 0.420 | 0.855 | 0.584 | 1.252 |
| 常量 | -4.543 | 0.232 | 382.086 | 1 | 0.000 | 0.011 |
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|
表2显示,女性（B=0. 461; P< 0.001）、高龄（B= 0.873; P< 0.001）、脑血管病（B=0.695; P< 0.001）、心脏病（B=0.292; P< 0.001）、吸烟（B=0.146; P< 0.05）与MCI患病率成呈正相关,而饮酒（B=-0.231; P< 0.01）、教育程度（B=-0.790; P< 0.001）与MCI患病率成负相关,高血压、糖尿病、肥胖对MCI患病率的影响无统计学意义（P> 0.05）。这说明女性、高龄、心脑血管疾病、吸烟是MCI的危险因素,而高等教育水平、饮酒是MCI的保护性因素。性别、社会活动、高血压的存在对MCI的升高趋势没有显著影响。
表3显示,女性（B=0.390; P< 0.001）、高龄（B=1.398; P< 0.001）、脑血管病（B=1.676; P< 0.001）、心脏病（B=0.339; P< 0.05）与痴呆患病率呈正相关,而饮酒（B=-0.433; P< 0.01）、教育程度（B=-0.943; P< 0.001）与痴呆患病率呈负相关,高血压、吸烟、糖尿病、肥胖对痴呆患病率的影响无统计学意义（P> 0.05）。提示女性、高龄、心脑血管疾病是痴呆的危险因素,高等教育水平、饮酒是痴呆的保护因素,高血压、吸烟、糖尿病、肥胖的存在对痴呆患病率没有显著影响（P> 0.05）。
3 讨论
2011年和2015年进行的基于人群的横向比较CI调查确定了与MCI和痴呆流行率变化相关的危险因素。2011年,CI患病率为31.1%（MCI为23.4%,痴呆为7.7%）,2015年CI患病率为41.9%（MCI为30.5%和痴呆为11.5%）。根据国际阿尔茨海默病协会2015年公布的数据,全球约有4 680万例痴呆患者
[7],Liu等
[1]报道,1990年中国痴呆患者人数为368万,2010年为919万。Jia
[8]和Ding
[9]提示MCI患病率约为20%。本研究发现痴呆和MCI的患病率显著高于中国其他人群的报告,这可能是由于地区差异和不同的调查方法。并且家访形式接触的受试者往往比通过问卷调查的MCI患病率更高。
本研究表明,高龄是MCI和痴呆的危险因素,且这种危险因素随着年龄的增长相关性增加。这同既往研究发现相符合
[10]。较高的受教育程度是MCI和痴呆的保护因素。有调查发现
[11-12],高等教育水平是导致痴呆患者高速认知水平下降的危险因素。这有待于进一步探讨。此外,本研究结果显示,女性痴呆率高于男性,这与既往研究相符
[13]。有研究表明,生活在贫困地区会增高女性的痴呆发病率
[14]。有文献报道高血压、心脏病、脑卒中、糖尿病是痴呆的明确危险因素
[15⇓⇓-18],这与本研究的结果部分相符,这可能是因为在无其他危险因素的情况下,卒中与CI发病风险之间仅有轻微的联系,但如伴有其他血管危险因素,则痴呆风险将增加2~4倍
[19]。单独的心脏病、脑卒中、糖尿病、高血压可能与痴呆关联不大。此次研究发现,饮酒者的痴呆和MCI患病率较低。适度饮酒是痴呆的保护因素
[20]。
本研究评估了2011年至2015年中国北方地区CI的变化,发现5年内CI的患病率是增加的。为了减轻CI的负担,应当控制CI的危险因素,以降低CI的发病率。防治CI必须面对整个人群,推迟其发展转化,尽可能不使认知正常者转化为MCI, MCI转化为痴呆。调查显示,提高教育水平,适量饮酒,降低心脑血管疾病发病率可以减少认知功能障碍的患病率。我们的逻辑回归分析发现,在所有因素进行调整后,2011年和2015年的数据存在显著差异。这表明还有其他因素影响CI的患病率的改变。我们的研究存在一定局限性,比如没有调查遗传因素,药物因素,以及其他认知功能障碍风险因素,如高胆固醇血症,高同型半胱氨酸血症,偏头痛,阻塞性睡眠呼吸暂停综合征等,以及由于必要的研究限制造成的环境因素。在未来的研究中应该评估这些因素,并将其影响与目前确定的认知障碍风险因素进行比较。
