脑卒中是神经内科常见疾病,每年全球范围内新增病例数高达150万,致残率约为30%
[1]。在临床工作中大家往往在意的都是脑卒中后的致残情况,针对患者肢体功能锻炼的护理比较多,忽视了卒中后认知功能障碍的发生。患者躯体残疾卒中后认知功能障碍(post-stroke cognitive dysfunction,PSCD)是脑卒中患者除躯体残疾外另一极为严重的并发症
[2]。认知功能障碍会影响患者的日常生活,也会给家庭带来负担。本研究通过分析急性脑卒中患者认知功能障碍的影响因素,为下一步制定相应的护理方案提供理论依据。
1 对象与方法
1.1 研究对象
收集2020年1月~2021年5月威海市立医院神经内科经颅脑MRI确诊的急性缺血性脑卒中住院患者213例为研究对象,纳入标准：①7d内新发的根据the Trial of Org 10172 in Acute Stroke Treatment (TOAST)分型确定为大动脉粥样硬化型及小动脉闭塞型的急性缺血性脑卒中患者;②年龄>18岁。排除标准：不能配合完成量表,严重的器官功能障碍及意识障碍的患者。
1.2 方法
患者一般资料为患者住院时评估范围内资料,各种检验结果均为患者入院后次日清晨空腹采血检验值,根据蒙特利尔认知评估量表（MoCA）
[3]对符合条件的患者在发病后的三个月进行复诊时由专业培训医师进行评分,护士协助,考虑到受教育时间为 12 年或更少的人在测试中问题,对于受教育时间少于12 年的在测试号总额外增加一分,以校正教育效果。评分标准为MoCA≥26为认知功能正常,MoCA<26为认知功能障碍
[4],本研究中无认知功能障碍的患者为113人。
1.3 统计方法
采用SPSS17.0软件进行处理,符合正态分布计量资料采用（�¯±�）表示,两组间比较用独立样本t检验;计数资料用例数（构成比）表示,组间比较采用检验。采用多因素Logistic回归分析急性脑卒中患者发生认知功能障碍的因素,以P<0.05确定出独立危险因素。本研究数据符合正态分布。
2 结果
2.1 两组间一般资料比较
两组患者单因素分析结果显示,年龄、教育程度、饮酒史、糖尿病史、高血压病史、高脂血症、甘油三酯、同型半胱氨酸、卒中分型指标差异有统计学意义（P<0.05）,具体见表1。
表1 研究对象认知功能障碍单因素分析（n=213,�¯±�,%）Tab.1 Single factor analysis of cognitive impairment of subjects（n=213,�¯±�,%） |
| 项目 | 分类 | MoCA评分 |
| t/χ2false | P |
|---|
| ≥26分 | <26分 |
|---|
| 年龄 |
| 53.55±13.28 | 66.38±9.47 | -5.404 | <0.001 |
| 性别 | 男 | 58（51.3%） | 45（45.0%） | 0.851 | 0.356 |
| 女 | 55（48.7%） | 55（55.0%） |
|
|
| 教育程度 | 小学 | 32（28.3%） | 16（16.0%） | 9.912 | 0.007 |
| 初中 | 46（40.7%） | 62（62.0%） |
|
|
| 高中 | 35（31.0%） | 22（22.0%） |
|
|
| 吸烟史 |
| 45（39.8%） | 44（44.0%） | 3.381 | 0.537 |
| 饮酒史 |
| 75（66.4%） | 44（44.0%） | 10.769 | 0.001 |
| 家族病史 |
| 55（48.7%） | 36（36.0%） | 3.482 | 0.062 |
| 高脂血症 |
| 44（38.9%） | 22（22.0%） | 7.117 | 0.008 |
| 糖尿病 |
| 85（75.2%） | 24（24.0%） | 55.706 | <0.001 |
| 高血压 |
| 82（72.6%） | 27（27.0%） | 44.085 | <0.001 |
| 甘油三酯 |
| 1.16±0.82 | 1.59±0.96 | -2.141 | 0.035 |
| 总胆固醇 |
| 4.48±1.33 | 4.27±1.16 | 0.784 | 0.435 |
| 低密度脂蛋白 |
| 2.94±0.91 | 2.76±0.83 | 0.983 | 0.328 |
| 空腹血糖 |
| 9.46±3.73 | 8.51±2.70 | 1.415 | 0.160 |
| 糖化血红蛋白 |
| 8.55±2.06 | 7.87±1.88 | 1.611 | 0.111 |
| 同型半胱氨酸 |
| 9.55±2.57 | 14.69±10.06 | -2.874 | 0.005 |
| 脑卒中分型 | 大动脉粥样硬化型 | 66（58.4%） | 74（74%） | 5.726 | 0.017 |
| 小动脉闭塞型 | 47（41.6%） | 26（26%） |
|
|
2.2 两组患者多因素
Logistic回归分析 根据两组患者一般资料分析结果,以卒中后认知功能障碍为因变量,以年龄、教育程度、饮酒史、糖尿病史、高血压病史、高脂血症、甘油三酯、同型半胱氨酸、卒中分型为自变量做Logistic二元回归分析（自变量赋值方式见表2）,结果发现年龄、教育程度、饮酒史、糖尿病史、高血压病史、甘油三酯不是卒中后认知障碍独立危险因素（P>0.05）,应予以剔除。糖尿病、同型半胱氨酸、大动脉硬化型缺血性卒中为急性脑卒中患者出现认知功能障碍的独立危险因素（P<0.05）,具体见表3。
表2 研究对象认知功能障碍自变量赋值方式（n=213）Tab.2 Assignment of independent variables of cognitive impairment（n=213） |
| 项目 | 赋值方式 |
|---|
| 年龄 | 原值输入 |
| 教育程度 | 小学（Z1=1;Z2=0;Z3=0） |
| 初中（Z1=0;Z2=1;Z3=0） |
| 高中（Z1=0;Z2=0;Z3=0） |
| 饮酒史 | 是=1;否=0 |
| 糖尿病史 | 是=1;否=0 |
| 高血压病史 | 是=1;否=0 |
| 甘油三酯 | 原值输入 |
| 同型半胱氨酸 | 原值输入 |
| 脑卒中分型 | 大动脉粥样硬化型=1;小动脉闭塞型=0 |
表3 研究对象认知功能障碍多因素Logistic回归分析（n=213）Tab.3 Multifactor logistic regression analysis of cognitive impairment （n=213） |
| 项目 | B | S.E | Wals | P | Exp（B） | 95%置信区间 |
|---|
| 上限 | 下限 |
|---|
| 年龄 | -0.066 | 0.045 | 2.157 | 0.142 | 0.936 | 0.857 | 1.022 |
| 小学 | -1.863 | 1.557 | 1.432 | 0.333 | 0.155 | 0.007 | 3.283 |
| 初中 | -1.942 | 1.313 | 2.189 | 0.232 | 0.143 | 0.011 | 1.879 |
| 饮酒史 | 1.589 | 0.826 | 3.697 | 0.139 | 4.898 | 0.970 | 24.743 |
| 糖尿病史 | 1.603 | 0.571 | 9.638 | 0.001 | 1.149 | 1.015 | 2.482 |
| 高血压病史 | -0.590 | 0.740 | 0.635 | 0.104 | 0.555 | 0.130 | 2.363 |
| 甘油三酯 | -0.772 | 0.474 | 2.648 | 0.425 | 0.462 | 0.182 | 1.171 |
| 同型半胱氨酸 | 0.408 | 0.151 | 7.289 | 0.007 | 1.065 | 0.495 | 0.894 |
脑卒中分型
（大动脉粥样硬化型） | 1.345 | 0.577 | 5.927 | 0.021 | 1.258 | 1.003 | 2.037 |
3 讨论
本研究显示,影响认知功能障碍的因素有年龄、教育程度、饮酒史、糖尿病史、高血压病史、甘油三酯、同型半胱氨酸,卒中分型,3 mon内发生认知功能障碍的发生率为46.9%,与张洁
[5]的研究相比较低。
本研究中未发生认知功能障碍的患者平均年龄在53.55岁,发生认知功能障碍的患者的年龄较未发生的年龄较高为66.38岁,两组之间存在统计学差异。年龄较大的患者发生认知功能障碍的几率较大,有关文献报道55岁以上随着年龄的增长,发生血管性痴呆的几率也会增长
[6]。本研究与该报道结果相似。与王复生
[7]的研究也一致。同时本研究中教育程度也存在差异,学历较高的患者发生认知功能障碍的几率较小。本研究与赖穗翩
[8]的研究略有不同。其教育程度也可以影响患者的理解能力,可能与接受及理解相关问题的程度有关,从而对评分也会有部分差异。可能与调查的研究对象区域有关。饮酒可以增加患病的几率,与储新娟
[9]的研究也相符,所以应该告知患者少量饮酒或不饮酒。在钱兰香
[10]的研究中显示,高血压、糖尿病为独立危害因素。高血压可造成血管内皮功能障碍,影响动脉壁的弹性功能和结构,促进动脉粥样硬化,导致心脑血管疾病的发生。护理人员应当及早识别高血压,做好早期预防工作,同时对于依从性差的患者给予用药管理护理干预,帮助患者长期有效的控制血压。另外,随着人们饮食结构的改变,糖尿病和高脂血症的发病率逐渐增高,长期慢性血糖、血脂升高导致血管壁炎症反应,最终引发各种心脑肾并发症。本研究中糖尿病为脑卒中认知功能障碍的独立影响因素,糖尿病可以导致大血管及微血管的病变。在张蓉等
[11]研究中表明,糖尿病所致认知功能障碍与血糖升高及血糖异常波动均相关。因此,护理人员应早期识别出糖耐量异常和血脂异常,协助患者做好饮食控制和用药管理,将血糖、血脂控制在正常范围内,避免并发症的发生。在后期的工作中,入院评估后应该注重对年龄较大、教育程度较低的患者加强指导。采取纸质、视频、多次讲解的方法,让患者理解并重视发生认知功能障碍的危险性,合理控制血压及血糖。
大动脉粥样硬化型缺血性卒中为卒中后认知功能障碍的危险因素,与既往研究相一致
[5,12-13]。同型半胱氨酸是由蛋氨酸脱甲基形成的,可增加认知功能障碍发生风险。同型半胱氨酸属于代谢性因素,可引起不同的全身性和神经性疾病,被认为是全身性动脉粥样硬化和心血管疾病的危险因素。其诱导的氧化应激、内皮功能障碍、炎症、滑肌细胞增生和内质网应激被认为在包括动脉粥样硬化和中风在内的多种发病机制中发挥着重要的作用
[14]。所以同型半胱氨酸的化验值也是我们护理工作者应当关注的重要的化验指标,日后可作为急性脑卒中患者重点观察内容。本研究还发现,缺血性卒中分型也对卒中后认知障碍有独立影响作用,和He等人的研究一致
[13]。大动脉粥样硬化型缺血性卒中更容易导致认知功能障碍,在护理这部分人群时,我们应该格外注意患者的认知功能,以便早期干预。
目前,对急性脑卒中患者发生认知功能障碍的研究较多,其影响因素也存在不同,可能与选择的对象及地区区域的差异不同有关。针对本研究的结果,在科室临床中应该加强该类影响因素的干预。本研究中未将照护人员的影响因素纳入,下一步在进行干预措施研究的同时,将照护人员对患者的影响也纳入其中作为影响因素来研究,对患者及家属同时做好健康宣教,降低认知功能障碍的发生几率,减轻家庭负担。
