2022年第三期

皮质基底节变性1例报道

日期:2023-11-22

摘要

目的: 报道1例很可能的皮质基底节变性患者,以提高临床医生对该病的认识。方法: 对1例67岁女性患者的临床表现、体征、脑脊液、影像结果进行分析。结果: 患者老年女性,隐袭起病,临床表现为右侧肢体活动不利,右上肢无协同运动,行动迟缓、言语费力。脑脊液总Tau蛋白升高。头部MRI可见双侧大脑半球萎缩,左侧为著,左侧侧脑室扩大。头部18F-FDG PET示双侧大脑半球弥漫性代谢减低,以左侧为著。结论: 结合患者临床表现、体征、脑脊液、头部MRI和18F-FDG PET结果,考虑很可能的皮质基底节变性。皮质基底节变性临床表现复杂,容易误诊,临床中应引起重视。

Abstract

Objective: To report a patient with probable corticobasal degeneration, for increasing the clinician's awareness of the disease. Methods: The clinical manifestations, signs, cerebrospinal fluid and imaging results of a 67-year-old female patient were analyzed. Results: The patient was an elderly female with insidious onset. The clinical manifestations were poor right limb movement, no coordinated movement of the right upper limb, slow movement, labored speech. Elevated total tau protein in cerebrospinal fluid. Head MRI showed bilateral atrophy of the cerebral hemispheres, predominantly on the left side, and the left lateral ventricle was enlarged. 18F-FDG PET showed diffuse hypometabolism in both cerebral hemispheres, predominantly on the left side. Conclusion: Combined with the patient's clinical manifestations, signs, cerebrospinal fluid, head MRI and 18F-FDG PET results, the probable corticobasal degeneration was considered. The clinical manifestations of corticobasal degeneration are complex and easy to be misdiagnosed, so attention should be paid to it in clinical practice.

关键词

皮质基底节变性 / 皮质基底节综合征 / 磁共振成像

Key words

Corticobasal degeneration / Corticobasal syndrome / Magnetic resonance imaging

引用本文

魏妍 王静皮质基底节变性1例报道. 阿尔茨海默病及相关病杂志. 2022, 5(3): 209-211 https://doi.org/10.3969/j.issn.2096-5516.2022.03.008
WEI Yan WANG JingA case report corticobasal degeneration. Chinese Journal of Alzheimer's Disease and Related Disorders. 2022, 5(3): 209-211 https://doi.org/10.3969/j.issn.2096-5516.2022.03.008
 

1 临床资料

患者,女性,67岁,右利手。因“渐进性右侧肢体活动不利、言语含糊2年”于2021年3月2日入院。2年前患者无明显诱因出现右手活动不灵活,持筷夹物困难,自感言语费力、走路费力,家属未发现异常,于外院按“脑梗死”治疗症状未见改善。8月前患者右下肢走路拖地,家属发现患者言语含糊不清,语速慢,偶有饮水呛咳,再次入院按“脑梗死”治疗症状未见改善。2月前出现夜间睡眠困难,早醒,行动迟缓,表情少,言语费力,偶有饮水、吞咽呛咳。无肢体震颤。为进一步诊治收入院。自发病来,患者精神可,睡眠差,饮食、大小便可,体重未见明显变化。既往高脂血症病史2年。家族史阴性。入院时心、肺、腹查体无异常。

1.1 神经系统查体

神清,言语缓慢,面部表情减少,高级智能粗测正常,双侧瞳孔等大同圆,对光反射灵敏,双眼上视受限,伸舌居中。四肢肌力5级,右上肢主动活动减少,右侧肢体肌张力增高,步态僵硬、前倾,行走时右上肢无协同运动,左侧指鼻试验稳准,右侧指鼻试验欠稳准,左侧轮替试验灵活,右侧轮替试验笨拙,双侧跟膝胫试验稳准。四肢深浅感觉对称存在。四肢腱反射活跃。双侧Babinski征、Chaddock征阳性,双侧Hoffmann征阳性。脑膜刺激征阴性。

1.2 入院后完善检查

血常规、生化、凝血、HbA1c、肿瘤标志物、甲功、HIV抗体、梅毒抗体、乙肝五项、丙肝、叶酸、维生素B12、尿常规、便常规未见异常。完善腰椎穿刺术,脑脊液常规、生化未见异常。脑脊液β-淀粉样蛋白(1-42)、β-淀粉样蛋白(1-40)、Aβ1-42/Aβ1-40、磷酸化Tau蛋白未见异常。脑脊液总Tau蛋白升高。

1.3 认知功能评估

MMSE,23分;MoCA,15分;CDR,0.5分;逻辑记忆Ⅰ,2分;逻辑记忆Ⅱ,0分;HAMA,0分;HAMD,0分。

1.4 头部MRI

如图1所示:双侧大脑半球萎缩,左侧明显重于右侧;左侧脑沟增宽,侧脑室扩大;双侧海马萎缩相对较轻。
图1 患者头部MRI图像

Fig.1 MRI image of the patient's head

Full size|PPT slide

1.5 头部18F-FDG PET

如图2所示:双侧大脑半球弥漫性代谢减低,以前头部为著,尤以左侧更为著,左侧尾状核、右侧小脑半球代谢减低。
图2 患者头部18F-FDG PET影像

Fig.2 18F-FDG PET image of the patient's head

Full size|PPT slide

1.6 诊疗情况

诊断皮质基底节变性可能性大。给予多巴丝肼口服,无改善。后加用雷沙吉兰改善帕金森综合征症状、多奈哌齐改善认知治疗,症状稍改善。

2 病例讨论

临床诊断考虑CBD,皮质基底节变性大部分患者发病年龄为55~65岁。指南和共识中多数描述为50岁以上,但临床中有40岁以上的。该病例患者年纪稍大,但病程并不是很长,故可作为经典的教学病例之一。
我们曾有4个患者,生存时间不到5年,平均比AD短3~4年,特别是后期极易死亡。可能的原因目前还不太清楚。从病理上看,Tau蛋白同时影响到神经细胞和胶质细胞,不仅影响认知,而且还影响到一个运动神经,但CBD早期神经细胞死亡又不是那么严重,所以反映到脑脊液中的Tau水平就不是快速地增高,难以察觉。另一方面,神经变性大多合并有其他病变,在临床中很难鉴别其类型,故需要做tau PET影像。通过tau PET影像,可以清晰发现病变发生在什么部位,从而给诊断增加很多的特异性。由该病例的头部MRI发现,患者中脑也有萎缩,这是PSP的一个征象。这提示我们,很多的变性病难点较多,需要研究的点也较多,建立在研究基础之上的临床诊断治疗更具针对性。
从该病例的表现,很容易联想到皮质基底节变性,随着病情的进展和对患者的进一步随访再予诊断以修正。但是,除了随诊和应用一些并非特异的治疗,我们还能想到什么?首先应想到,神经变性病的诊断不能单纯地依靠临床表现,病理仍然是其诊断的基础。将来基因学和蛋白组有望弥补这一缺陷。现在可推荐使用一些脑脊液的分子病理标志物(包括Aβ和Tau),在临床上应建立Tau蛋白病的概念。
Tau蛋白可以沉积在神经元和胶质细胞中:仅沉积在神经元,就是AD,是典型的疾病代表;既沉积在神经元也沉积在胶质细胞,就是皮质基底节变性。Tau蛋白异常沉积的结构各不相同,共有6个异构体,它们的致病机制是共同的,都是过度磷酸化导致的神经原纤维缠结,然后再导致神经细胞的变性死亡。因此,检测磷酸化Tau是可以考虑的一个研究方向。Tau蛋白病可导致两类临床表现:一个是原发性运动障碍,另一个是原发性认知障碍。原发性运动障碍综合征是皮质基底节变性的典型表现。在原发性认知障碍综合征中,原发性进行性失语对CBD极具病理特异性,当然它也提示是进行性核上性麻痹——我们通常所熟悉的行为或者人格改变,以及执行功能障碍,对于病理的提示意义就不如这个大。因为皮质基底节变性患者中,单纯的皮质基底节综合征、额叶行为空间综合征,以及非流利型或语法缺失型原发性进行性失语、进行性核上性麻痹等,病例较少(文献中报道为5%,在我们临床实践中好像是不止5%这么少)。
该例患者的临床表现跨越了原发性运动障碍(例如典型的肌张力障碍),也跨越了认知障碍(例如非流利性的原发性进行性失语),根据现行诊断标准可纳入Tau蛋白病的范畴。但是,在临床诊断中不能机械地应用诊断指南,因为按照现行的诊断标准做出的仅是“临床可能的皮质基底节变性”,它究竟是皮质基底节变性中的皮质基底节综合征还是皮质基底节综合征中的皮质基底节变性,尚有待继续观察和思考。在答案不太清楚的时候,可考虑选择一个诊断过渡期。另外,该例患者有一些特征性的表现,例如肩内收、肘和腕关节屈曲、部分手指呈抓握状,特别是一个手指呈伸直状——这是CBD一个相对比较特异的一个临床表现,应予注意。

3 小结

皮质基底节变性临床罕见,临床表现复杂,病情不易识别。所报道病例早期误诊为脑梗死,随着病情进展,皮质基底节变性的表现越发典型。皮质基底节变性的治疗主要以对症治疗为主,早期进行长期的康复训练能有效地延长患者的寿命。