正常压力脑积水（normal pressure hydrocephalus,NPH）的概念最早是由Hakim于1964年提出
[1],临床上根据有无明确病因分为两类,一类是能够明确找到病因的继发性脑积水,其主要病因有蛛网膜下腔出血、脑炎等
[2];另一类是特发性正常压力脑积水（idiopathic NPH,iNPH）,指具体病因尚不清楚,是属于交通性脑积水的一种,临床表现主要以“认知损害、步态障碍及小便失禁”三联征为主,头颅影像学检查可见脑积水征象,比如脑室系统的扩大、蛛网膜下腔不成比例增大、戴帽现象等
[2]。
该病在临床症状上与某些中枢神经系统疾病相似,如脑萎缩、阿尔茨海默病、帕金森病或帕金森综合征等,因此常见漏诊和误诊的情况。因此,本文通过回顾性搜集相关脑积水病例进行描述性分析,来了解该院脑积水诊治的分布情况,着重弄清楚重庆医科大学附属第二医院关于iNPH的收治情况和转归。iNPH早期诊断及干预可显著地改善患者症状,提高其生活质量,故本文通过分析该院iNPH诊治情况,为后期规范iNPH诊疗及后续相关研究提供给一定帮助。
1 对象与方法
1.1 对象
重庆医科大学附属第二医院神经内科及神经外科2001年1月至2018年12月期间被诊断为”脑积水”的住院患者。
1.2 方法
回顾分析所纳入的所有病历资料。诊断方法及影像学检查:所有纳入的脑积水患者均由神经内科及神经外科专业医生根据其病史特点及头部CT或MR检查结果评估后诊断,诊断标准主要依据2016年《中国特发性正常压力脑积水诊治专家共识中关于iNPH的诊断标准》
[3]。头部CT或MR结果均由该院专业的影像科医师报告,同时依据2016年中国特发性正常压力脑积水诊治专家共识
[3]中关于iNPH脑积水诊影像学诊断标准进行复审。
1.3 统计学方法
采用SPSS20.0统计软件进行数据处理,计量资料采用t检验或非参数轶和检验进行分析,计数资料以例数（%）表示。
2 结果
2.1 该时间段该院脑积水分布情况及病因在不同年龄段的特点
该研究共入组349例脑积水病例,其中女性患者有173例（49.57%）,男性患者有176例（50.43%）。分析其年龄分布特点发现：40-80岁年龄段的脑积水发病率最高;此外,349例中大部分脑积水病例可找到明确的病因,病因如脑出血、颅内占位、颅内感染或先天畸形等,明确其病因后发现：脑出血后脑积水占的比率最大（42.12%）,说明脑出血后易引起脑积水。各年龄病因分布情况见表1。
表1 该研究入组脑积水不同年龄段病因分布特点Tab.1 Distribution of Etiology in Different Age Groups |
| 年龄/岁 | 病因统计 n(%) | 合计/例 |
|---|
| 肿瘤 | 出血 | 外伤 | 感染 | 导水管狭窄/血管畸形 | 不明原因 |
|---|
| <40 | 35 | 0 | 23 | 6 | 9 | 9 | 82 |
| 40~80 | 48 | 141 | 12 | 6 | 0 | 36 | 243 |
| >80 | 5 | 6 | 0 | 0 | 0 | 13 | 24 |
| 合计/例 | 88 | 147 | 35 | 12 | 9 | 58 | 349 |
2.2 该时间段该院对iNPH的诊治情况及临床特点
2.2.1 一般资料结果显示
回顾349例脑积水病历资料,排除有明确病因如蛛网膜下腔出血、颅内占位、颅内感染等引起的脑积水病例及3例误诊病例,以往被诊断为iNPH的病例仅有25例。3例误诊病例的误诊原因主要是相关临床表现符合iNPH三联征之一的认知功能障碍,但详细分析其头部影像学特征发现并不符合《2016年中国特发性正常压力脑积水诊治专家共识》
[3]中关于iNPH脑积水诊影像学诊断标准。此外,其中未被诊断为iNPH的病例中根据《2016年中国特发性正常压力脑积水诊治专家共识》
[3]中对iNPH的诊断标准可考虑为可疑的iNPH有22例。因此,以往被诊断的25例iNPH及漏诊的22例iNPH,349例脑积水中能被考虑为iNPH的病例共有47例,其中男24例,女23例。分析这47例iNPH病例年龄分布发现大于50岁的患者iNPH的发病率较高,其中以70-80岁年龄段较高发。分析相关病例的既往病史可发现高血压患者可能易诱发iNPH。另发现iNPH患者还可能合并脑梗死、血管性痴呆、帕金森病或帕金森综合征等。详细资料见表2。
表2 该研究入组iNPH一般资料比较Tab 2 The Comparison of General Aata of idiopathic Normal Pressure Hydrocephalus |
| 一般资料 | 例数（47） | 比例(%) |
|---|
| 性别 |
|
|
| 男 | 24 | 51.06 |
| 女 | 23 | 48.94 |
| 年龄/岁 |
|
|
| <50 | 2 | 4.26 |
| 50-60 | 11 | 23.40 |
| 60-70 | 6 | 12.77 |
| 70-80 | 24 | 51.06 |
| >80 | 4 | 8.51 |
| 吸烟/饮酒史 |
|
|
| 吸烟 | 22 | 46.81 |
| 饮酒 | 25 | 53.19 |
| 既往史 |
|
|
| 高血压 | 18 | 38.30 |
| 糖尿病 | 7 | 14.89 |
| 高脂血症 | 3 | 6.38 |
| 合并症 |
|
|
| 脑梗死 | 6 | 12.77 |
| 帕金森 | 2 | 4.26 |
| 血管性痴呆 | 1 | 2.13 |
2.2.2 该院关于iNPH临床表现情况
分析相关临床表现可发现大部分有明显的三联征,其中以认知障碍和步态障碍就诊的比率较大,同时还有以其他原因为主诉就诊的,如头痛、头昏,追问病史可发现既往有认知障碍、步态障碍或尿路症状等。三联征均出现比率仅为 53.19%,症状分布如表3-1。分析iNPH病历资料发现：临床上被明确诊断为iNPH的病例仅有有28例,但有3例被误诊,误诊率0.99%(见表3-3）,为未被诊断为iNPH的病例有22例可考虑为可疑的iNPH,漏诊率为46.81%.（见表3-2）。
表3-1 该研究入组iNPH临床表现Tab 3-1 The Comparison of Clinlcal Symptom and Misdiagnosis and Missed Diagnosis of idiopathic Normal Pressure Hydrocephalus |
| 例数（总例数） | 比例（%） |
|---|
| 临床表现 |
|
|
| 三联征 | 25 | 53.19 |
| 认知障碍+步态障碍 | 12 | 25.23 |
| 认知障碍+小便失禁 | 5 | 10.64 |
| 认知障碍 | 3 | 6.38 |
| 小便失禁 | 2 | 4.26 |
| 主诉 |
|
|
| 认知障碍 | 13 | 27.66 |
| 步态障碍 | 10 | 21.28 |
| 小便失禁 | 2 | 4.26 |
| 其他 | 22 | 46.80 |
表3-2 该研究入组漏诊率Tab 3-2 The rate of missed diagnosis in this study |
| 例数 | 漏诊率（%） |
|---|
| 被诊断为iNPH | 28 | 22/[22+(28-3)] x 100%=46.81% |
| 误诊iNPH | 3 |
| 漏诊iNPH | 22 |
表3-3 该研究入组误诊率Tab 3-3 The rate of misdiagnosis in this study |
| 例数 | 误诊率（%） |
|---|
| 未被诊断为iNPH | 321 | 3/[3+(321-22)] x 100%=0.99% |
| 被诊断为iNPH | 28 |
| 误诊的iNPH | 3 |
| 漏诊的iNPH | 22 |
2.2.3 该院关于iNPH治疗方法及疗效
排除其他脑积水病例,重点回顾分析47例iNPH病例发现：大部分病人选择内科保守治疗,而行脑室-腹腔分流术或腰大池引流术的患者占比并不高,不过行脑脊液释放试验者相对较多。,而选择行脑脊液释放试验、脑室-腹腔分流术或腰大池引流术的患者,大部分在短时间内症状如认知、步态及小便功能等均有所改善,其中小便功能及步态改善较明显,而选择内科保守治疗的患者相关症状均无明显改善。治疗方法及疗效见表4、表5。
表4 该研究入组iNPH治疗方法比较Tab 4 The Comparison of Therapeutic Method of idiopathic Normal Pressure Hydrocephalus |
| 治疗方法 | 例数（47） | 比例（%） |
|---|
| 脑脊液释放试验 | 12 | 25.53 |
| 腰大池引流术 | 1 | 2.13 |
| 脑室腹腔分流术 | 6 | 12.77 |
| 脑脊液释放试验后腰大池引流术 | 1 | 2.13 |
| 脑脊液释放试验后脑室腹腔分流术 | 1 | 2.13 |
| 内科保守治疗 | 26 | 55.31 |
表5 该研究入组iNPH治疗方法疗效比较Tab 5 the Comparison of Therapeutic Effect of idiopathic Normal Pressure Hydrocephalus |
| 治疗方法 | 例数（47） | 临床 | 疗效 | 有效率（%） |
|---|
|
| 有效（17） | 无效（30） |
|
| 脑脊液释放试验 | 12 | 9 | 3 | 75.00 |
| 腰大池引流术 | 1 | 1 | 0 | 100.00 |
| 脑室-腹腔分流术 | 6 | 6 | 0 | 100.00 |
| 脑脊液释放试验后腰大池引流术 | 1 | 0 | 1 | 0.00 |
| 脑脊液释放试验后脑室-腹腔分流术 | 1 | 1 | 0 | 100.00 |
| 内科保守治疗 | 26 | 0 | 26 | 0.00 |
3 讨论
脑积水产生病因较多,其可作为独立的疾病发生,亦可伴随其他神经系统疾病发生,病理上存在脑脊液循环障碍
[5],严重的脑积水会影响患者脑功能,甚至会严重影响患者生活行为能力。根据分析该研究入组的脑积水病因分布特点发现：脑出血后脑积水较常见,但随着年龄增长,不明原因引起的脑积水的占比上升。
Martín-Láez 等
[4]一项基于医院的调查认为iNPH的全球患病率为21.9/100 000,而在65岁以上的人群中可能更高,在60岁以上的人群中随机抽样,粗略计算患病率为1.3%（95% CI：0.96~1.71）。关于iNPH,其发病机制国内外现暂无统一的认识,2005年国际上提出了iNPH的诊断和治疗指南,2008年日本也提出该病诊断和治疗标准
[6⇓-8],2016年我国亦提出NPH诊断和治疗的专家共识
[3],但通过回顾性分析发现,我院直接诊断为iNPH的病例数并不高,诊断率仅为8.02%,其中漏诊率非常高,可达46.81%,一方面说明我院神经内外科对iNPH的重视和识别不足,另一方面分析可能是因为该病与脑萎缩、AD、帕金森等疾病在临床症状上有所相似之处,同时有部分患者以其他症状就诊,比如头痛、视物模糊、头晕等,因而忽略这方面的可能性,且该病无明显特征性诊断标准,脑脊液释放试验对辅助诊断iNPH和预测分流术效果具有很大的价值,但因对iNPH的认识不足,且该试验为一种有创性操作,故该研究入组行脑脊液释放试验进行辅助诊断的病例数并不高,另因该文为回顾性研究,部分病历资料记录并不完整,故未能行相关病例行脑脊液释放试验前与后1天、3天、5天步态试验、认知评估及小便功能等具体疗效分析。腰大池持续引流试验的作用类似于CSF释放试验,对分流术预测的敏感性较高,但其操作复杂、引流管留置时间长,有存在感染、导管脱落等风险
[9]。但分析相关病例疗效发现：行脑脊液释放试验及腰大池引流试验患者症状可有一定的改善作用,故这两种试验可作为iNPH辅助性诊断及治疗。
通过分析该院被诊断为NPH和可疑iNPH病历的一般资料发现,该病随着年龄的增长,发病率有增加的趋势,可能与年龄有一定的相关性。47例iNPH病例中有高血压病史的比率较高,高血压可能是其相关危险因素,因该研究是回顾性研究分析,无精准的对照,故暂不能得出他们与iNPH之间一定有无确切相关性,但有其他研究发现高血压病史、脑白质变性和额角最大宽度可能是iNPH的独立危险因素
[10],与本文分析结果一致。
通过分析iNPH治疗方法的疗效对比发现：脑脊液释放试验对辅助诊断iNPH的有一定的价值,且行该试验后大部分患者症状均有一定的改善。此外,考虑为iNPH的患者进行脑室腹腔分流术后,不管行脑室腹腔分流术前有无行脑脊液释放试验,其临床症状均得到一定的改善,电话随访其中1例于4年前行脑室腹腔分流术后,至今症状维持在一个稳定状态,其精神、情绪等方面亦维持得不错。说明脑室-腹腔分流术是该疾病非常有效的治疗手段,可在一定程度上较好地改善iNPH患者的症状,提高其生活质量,但在行脑室-腹腔分流术之前应进行详细的评估,尽量确诊为iNPH后再行脑室-腹腔分流术,这能更大程度的保证治疗效果。
