轻度认知功能障碍（mild cognitive impairment,MCI）主要表现为记忆力轻度受损,学习和保存新知识的能力下降,其他认知领域（如注意力、执行能力、语言能力和视空间能力）也可出现轻度受损,但不影响基本日常生活能力,达不到痴呆的程度
[1]。由于MCI发病隐匿,易被忽视,若不早期干预,将给社会和家庭造成严重负担
[2]。随着现代社会的快速发展,MCI和失眠共病的发病率逐年递增,呈现年轻化趋势。针灸因其操作简便、快速有效的特点,常被用于神经系统疾病的治疗。笔者采用扬刺百会穴结合舒缓音乐疗法治疗患者,安全性高,疗效显著,现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2019年7月至2021年7月我院收治的MCI合并失眠患者70例（年龄55~70岁）,随机分为对照组和治疗组,每组35例。对照组男、女患者分别为13例、22例,平均年龄（63.62±4.54）岁;治疗组男、女患者分别为14例、21例,平均年龄（63.26±4.72）岁。两组一般资料对比,结果差异无统计学意义（P>0.05）,具有可比性。本研究经过医院伦理委员会批准。
1.2 纳入与排除标准
纳入标准：①符合轻度认知功能障碍的诊断标准
[1] ;②符合《中国成人失眠诊断与治疗指南（2017版）》中失眠的相关诊断标准
[3];③患者意识清楚,沟通交流正常;④患者及其家属知情同意,签署知情同意书。排除标准：①有严重精神障碍或癫痫;②合并心、肝、肾等脏器严重疾病;③哺乳期或妊娠期妇女;④有长期酗酒或滥用药物史;⑤对针刺治疗依从性极差者;⑥排除癫痫、脑外伤等其他神经系统疾病所致轻度认知功能障碍伴失眠者。
1.3 治疗方法
治疗组采用扬刺法结合舒缓音乐治疗,具体操作如下：选取百会穴,常规消毒,应用1.0寸毫针直刺一针（百会进针约0.2寸）;在百会前后左右各1寸处横刺（与皮肤呈15°~25°角）一针,针尖朝向百会穴,深度为0.8寸。得气后留针30 min。每日1次,共治疗4周。同时,保持病房安静,选用石进的《夜的钢琴曲》,每晚睡前播放,音量选择在20~30 dB之间,每次30 min。对照组予以阿普唑仑片,每天0.4 mg,睡前30 min服用,每人最大量可达0.8 mg。治疗期间可根据病情调整剂量,共服用4周。在试验期内,所有受试者禁止使用方案以外的针对轻度认知功能障碍和失眠的治疗性药物。当合并有其他高血压、糖尿病等慢性基础疾病时,允许使用针对性治疗药物。治疗组和对照组患者均在治疗前进行饮食、运动、生活方式的宣教和指导,并嘱患者严格执行。
1.4 观察指标
1.4.1 认知功能情况
1.4.1.1 比较两组患者治疗前后的MoCA总分差异
量表最高分为30分,如果受教育年限≤12年则加1分。26分≤总分≤30分,正常;18分≤总分≤25分,轻度认知功能障碍;10分≤总分≤17分,中度认知功能障碍;总分≤9分,重度认知功能障碍。
1.4.1.2 比较两组患者治疗前后的MMSE总分差异
量表总分范围为0~30分。27分≤总分≤30分,正常;21分≤总分≤26分,轻度认知功能损伤;10分≤总分≤20分,中度认知功能损伤;总分≤9分,重度认知功能损伤。
1.4.2 睡眠情况
1.4.2.1 比较两组患者治疗前后的疗效差异
治愈：每天睡眠时间≥6 h,精神状态良好,日间无疲劳感;显效：3 h≤每天睡眠时间<6 h,睡眠及伴随症状明显改善;有效：每天睡眠时间<3 h,睡眠及伴随症状轻度改善;无效：睡眠时间及伴随症状无改善。
1.4.2.2 比较两组患者治疗前后的PSQI总分差异
主要维度是睡眠效率、睡眠时间以及主观的睡眠质量等,总分为20分。分数越高代表着睡眠质量越不好。
1.4.3 安全性评价标准
1级：安全,无任何不良反应;2级：比较安全,如有不良反应,不需做任何处理可继续给药：3级：有安全性问题,存在中等程度的不良反应,做相应处理后可继续给药;4级：因不良反应而中止试验。
1.5 统计学分析
采用SPSS 19.0软件对数据进行分析处理,采用χ2检验,计量资料以表示,组内比较选用t检验,计数资料以n（%）表示,以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 认知功能情况
2.1.1 MoCA评分情况
如表1所示：治疗前,两组患者MoCA评分差异无统计学意义（P>0.05);治疗后,两组患者MoCA评分差异有统计学意义（P<0.05)。
表1 治疗前后2组MoCA评分Tab.1 Comparison of MoCA scores in each group before and after treatment |
| 组别 | 例数 | 评分 | P |
|---|
| 治疗前 | 治疗后 |
|---|
| 对照组 | 35 | 21.46±1.34 | 22.51±1.70 | >0.05 |
| 治疗组 | 35 | 21.37±1.37 | 24.34±1.86 | <0.001 |
| P | — | 0.792 | < 0.001 |
|
2.1.2 MMSE评分情况
如表2所示：治疗前,两组患者MMSE评分差异无统计学意义（P>0.05);治疗后,两组患者MMSE评分差异有统计学意义（P<0.05)。
表2 治疗前后2组MMSE评分Tab.2 Comparison of MMSE scores in each group before and after treatment |
| 组别 | 例数 | 评分 | P |
|---|
| 治疗前 | 治疗后 |
|---|
| 对照组 | 35 | 24.51±1.36 | 27.49±1.93 | <0.001 |
| 治疗组 | 35 | 24.34±1.34 | 28.40±1.85 | <0.001 |
| P | — | 0.480 | 0.047 |
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2.2 睡眠情况
2.2.1 睡眠疗效情况
如表3所示,治疗组患者睡眠疗效明显好于对照组。
表3 治疗后2组睡眠疗效Tab.3 Sleep efficacy in each group after treatment |
| 组别 | 例数 | 疗效n(%) | 总有效率/% |
|---|
| 痊愈 | 显效 | 有效 | 无效 |
|---|
| 对照组 | 35 | 1(3) | 7(20) | 13(37) | 14(40) | 60.0 |
| 治疗组 | 35 | 4(11) | 13(37) | 16(46) | 2(6) | 94.3 |
2.2.2 PSQI评分情况
如表4所示：治疗前,两组患者PSQI评分比较差异无统计学意义（P>0.05）;治疗后,两组患者PSQI评分比较差异有统计学意义（P<0.05）。
表4 治疗前后2组PSQI评分比较Tab.4 Comparison of PSQI scores in each group before and after treatment |
| 组别 | 例数 | 评分 | P |
|---|
| 治疗前 | 治疗后 |
|---|
| 对照组 | 35 | 14.89±1.66 | 8.46±1.96 | <0.001 |
| 治疗组 | 35 | 14.54±1.69 | 6.11±1.86 | <0.001 |
| P | — | 0.394 | <0.001 |
|
2.3 安全性评价
治疗前后,两组患者无一例不良反应,安全性为1级。
3 讨论
痴呆（dementia）是一种以认知、行为、社会和情绪功能恶化为特征的神经系统疾病
[4],会导致记忆力减退、思维障碍和日常生活能力下降
[5]。 MCI属于一种介于正常衰老和痴呆之间的认知功能损害状态
[6]。因此,早期筛查、明确诊断、中西医结合治疗成为防治MCI及痴呆的必要方法和总体原则。目前世界上应用最广泛的认知筛查量表是MMSE,其内容主要包括记忆力、语言能力、计算理解能力、空间构象及图形描绘等,具有耗时短、易操作的优点,满分为30分,得分越低说明认知功能障碍越严重。然而,单独应用MMSE对MCI不敏感,蒙特利尔认知评估（MoCA）在识别MCI时有较高的敏感度和特异度
[7]。目前大量研究认为,大脑的认知功能和记忆信息的处理、储备与中枢神经系统的胆碱能通路密切相关,认知功能下降的发病机制部分与胆碱能神经传递功能低下有关。盐酸多奈哌齐为胆碱酯酶抑制剂,它可逆性地抑制乙酰胆碱酯酶对乙酰胆碱的水解,从而提高乙酰胆碱的浓度,改善胆碱能递质传递的功能
[8]。研究表明,多奈哌齐可显著改善 MCI 患者的认知能力
[9],其通过减少胆碱酯酶的失活而改善患者认知功能的疗效明确
[10]。但亦有研究证实,其存在起效慢、依赖性强、治疗效果不稳定等缺点,同时可出现顽固性便秘和排尿障碍等比较严重的不良反应
[11]。Kern等的实验发现,给予脑损伤大鼠5-HT受体激动剂后,其学习记忆能力获得明显改善,并可显著减少海马CA1区、CA3区和大脑皮层神经元的损害
[12]。银杏叶制剂对延缓正常老年人记忆力有轻微作用,但无法抑制 MCI 向痴呆的转化
[13]。迄今为止,MCI药物研究的前景不甚乐观
[14],尚无推荐治疗MCI的有效药物
[15]。
国内外大量研究指出,针刺可以产生一种类似磁场的生物电效应并将其传递到大脑皮质,该刺激形成的机制与脑神经细胞自发神经变化传递到大脑皮质的机制相同,因此可以对大脑的功能产生积极的影响,针灸治疗MCI可能是通过上调与记忆相关的脑功能连接等机制来发挥作用的
[16]。金红姝等发现,针刺百会穴可以显著降低 MCI 模型大鼠脑内海马区的 S100β蛋白的异常表达,从而改善MCI模型大鼠的学习和记忆能力
[17]。有研究认为,针刺百会穴可以有效缓解各种退行性疾病和改善认知功能
[18]。
《素问·脉要经微论》云：“头者,精明之府。”《类证治裁·卷三》中说：“脑为元神之府,精髓之海,实记忆所凭也。”头脑是全身精髓汇聚之地,与MCI的发病密切相关。百会穴又名“三阳五会”,在头顶部,位于前正中线与两耳尖连线的交点处,是督脉要穴,亦为督脉和手足三阳经之会,具有调节周身阳气的作用,可治疗头痛、健忘、失眠、神昏等多种疾病,为临床常用穴之一。中医认为百会穴为百脉之会,是气血交汇之所,经气氤氲之处。其穴性属阳,又于阳中寓阴,故能通达阴阳脉络,连贯周身经穴,统帅一身之阳气。《针灸大成》曰：“百会治‘惊悸健忘,忘前忘后’”,因此针刺百会穴可健脑益髓、安神定志,调动督脉经气,促进脑功能的恢复。
《灵枢·官针》云:“凡刺有十二节,以应十二经。……扬刺者,正内一,傍内四,而浮之,以治寒气之博大者也。”扬刺法是《内经》中的一种特殊针法,是指在穴位正中直刺一针,在其前后左右各1寸处横刺四针（与皮肤呈15°~25°角）,针尖朝向穴位,具有多针同时协同作用于穴位、增强针感、加强气血运行、疏通经络等特点,临床常用于治疗四肢肘膝关节的炎症、外伤等,对于轻度认知功能障碍合并失眠患者的应用较少报道。而笔者选取扬刺百会穴,意为加强对百会穴及头部的刺激,调节一身阳气,达到阴平阳秘、精神内守、益智养脑、安神定志的效果和目的。
音乐不仅是对听觉的刺激和对心理层面的体验,同样也可以对人体的生理状况产生影响。研究发现,音乐可以通过调节人体的自主神经系统,减轻患者的应激反应,缓解负面情绪,增强免疫应答,改善健康状况
[19]。国内报道的中医五行音乐疗法,多以《梅花三弄》《二泉映月》等中国古典民乐来治疗,可以调节大脑功能,抑制局部大脑皮质兴奋性
[20]。《素问·阴阳应象大论》曰：“角谓木音,调而直也……羽谓水音,沉而深也”。角音属木,与肝脏相对应,曲调舒畅调达,可疏肝理气;羽音属水,与肾脏相对应,曲调哀怨深沉,可滋补肝肾。本研究采用被动音乐疗法,选取石进的《夜的钢琴曲》系列曲目。石进的《夜的钢琴曲》由31首曲目组成,多以舒缓柔和、凄切深沉的曲调为主,按照中医五行音乐分类,多属角音、羽音,具有补益肝肾、益精填髓、解郁安神之功,因此推测其可以缓解紧张和焦虑情绪,达到镇静安神的作用,长期坚持可以改善认知功能,既新颖又独特,是一种简便有效的绿色治疗方法。
综上所述,扬刺百会穴结合舒缓音乐疗法治疗MCI合并失眠安全性高、疗效好,易于推广和掌握。本次研究因受到新冠疫情影响,未能收集患者的影像学资料及生化标志物,且样本量较小,此后会持续并深入研究。另外,根据目前指南和临床实际情况,对照组未针对MCI给予西药治疗,而是从改善睡眠的角度应用阿普唑仑片口服,结果在睡眠质量改善的同时,对照组的患者MMSE量表中即刻记忆力、注意力和计算力以及短时记忆力的对应分值亦有不同程度的改善,但是MoCA量表中视空间与执行功能、延迟记忆和语言功能的对应分值没有明显变化。有研究发现,失眠会显著增加痴呆的患病风险
[21]。随着年龄增长,视交叉上核会逐渐发生退化,导致个体丧失对于外界环境信息的响应能力和产生生物节律的能力,主要表现为失眠、抗压能力减弱及其他神经系统变化,最终导致认知功能下降
[22]。MCI和失眠均属慢性进行性疾病,笔者认为,适当延长治疗时间,开展记忆门诊早期筛查和定期随访,进行中医中药辨证治疗,开发掀针、穴位埋线等新疗法等可能会有更多的发现。期望以此研究和后续更多的研究数据为基础,探讨提高睡眠质量与改善认知功能之间的内在联系。
