AD也称老年性痴呆,是一种以获得性、持续性认知功能损害为核心的一类疾病,主要体现在患者的行为、日常生活及工作能力的减退。2019年《世界阿尔茨海默病报告》显示全球AD患者为5000万,至2050年将增至1.52亿
[1],我国AD患者将达到3003万,且80岁以上高龄老年人将是AD主要患病人群
[2]。AD除了让患者饱受疾病折磨外,也给患者家庭、社会带来巨大的负担。目前只有五种药物被 FDA 批准用于AD的治疗,且效果有限,疗效显著或能完全阻止AD进展的治疗方法尚未找到
[3],寻找该病的防治方法一直都是医学界急需解决的棘手问题。
上海市名中医林水淼教授潜心研究老年病学五十余载,他认为AD病位在脑,其性质为本虚标实,心气不足、肾精亏虚为本虚,痰、瘀蒙蔽神窍为标,在长期的业医执教中确立了调心补肾、兼顾化痰活血的治则,该法在临床实践中取得不俗成效,现本文报道林老辨证论治AD病例1例。
病案举隅
患者,女性,74岁,中学教师,大学学历。2015年5月27日初诊。
主诉：近事遗忘及疑物失窃3年,伴幻觉3月余。
病史概要：患者3年来近事记忆减退,反复提问相同问题,常用物品回忆不起放在何处,远事记忆保留,常多疑猜忌,怀疑保姆偷窃其钱财物品,因子女不与其同住,未予重视。2015年2月患者因头晕不适于中山医院就诊,查头颅MRI示两侧海马体体积缩小（MTA2级）。诊断为“阿尔茨海默病”,并予服美金刚10mg qn、奥拉西坦40mg tid。近3月来患者时有幻觉,自行停药,现病情加重遂来就诊。既往高血压病史10余年,血压控制可。体格检查无阳性体征。
辅助检查：神经心理学检查：MMSE评分22分;MoCA评分18分;CDT评分3分;HAMD抑郁量表5分;Hachinski缺血指数量表4分;CDR评分1分;ADL评分34分;IADL评分14分;FAQ评分15分。实验室检查：血常规、肝肾功能、维生素B12、叶酸水平、甲状腺功能均正常。影像学检查：2015年2月16日中山医院头颅MRI：1.两侧放射冠区及半卵圆中心多发脑梗灶,老年性脑改变;2.两侧海马体体积缩小（MTA2级）。
刻下：时有近事遗忘,沉默少语,反应较迟钝,静则欲睡,纳谷欠香,腑行偏溏,夜寐尚安。
中医四诊：面色萎黄欠华,发花,形欠丰,手背前臂多老年斑,面带赤,手心热,苔少舌质红,左人迎浮弦,右人迎沉细,左寸沉细,关偏弱,尺尚平,神门细可及,右寸弱偏沉,关偏沉弱,尺后稍浮。
西医诊断：轻度阿尔茨海默病。
中医诊断：神病（宗气不足、中运乏健、肾精虚劳、髓海空虚证）。
治则：健胃运中、益气升清。
处方：枳实12g,党参30g,白术12g,鸡内金15g,炒谷麦芽（各）30g,山楂炭10g,茯苓30g,石菖蒲12g,远志15g,山药15g,制黄精15g,山茱萸20g,大枣10g,石斛20g,黄芪15g,红景天15g,仙鹤草30g。14剂,日一剂,早、晚餐后30分钟温服。
6月10日二诊：对答切题,无头晕头痛,偶有幻觉,药后近事记忆稍改善,大便日行一次,基本成形,纳谷渐香,寐安。
中医四诊：形欠丰,手心稍红,面稍赤,舌尖偏红,苔薄白,左寸沉细,关小弦,尺沉细;右寸沉细弱,关细弱,尺沉尚长。
辅助检查：神经心理学检查：MMSE评分22分; MoCA评分18分;CDT评分3分;ADL评分32分;IADL评分14分。
中医诊断：神病（上气不足,肾精亏损,髓海空虚）
治则：益气升清,补肾荣脑。
处方：黄芪15g,党参30g,生地12g,蔓荆子12g,天麻10g,巴戟天15g,山萸肉12g,炒黄柏6g,白芍10g,石斛20g,石菖蒲20g,远志9g,麦冬15g,五味子10g,红景天15g,川芎10g,川断15g,桂枝10g。14剂,服法同前。
10月14日三诊：答问切题,近事记忆稍改善明显,能自理拉链衣物,夜寐已安,乘公共汽车下车后能辨别方向。家属诉未发现幻觉,仍有近事遗忘。
中医四诊：面色渐华,精神振,语声有力,苔薄腻滑舌嫩红,左寸浮细,尺沉细偏短,右寸浮细中稍沉,关偏沉。
辅助检查：神经心理学检查：MMSE评分25分,MoCA评分18分;CDT评分4分;ADL评分32分;IADL评分16分。
前法有效,增损续进。
处方：黄芪30g,党参30g,炙甘草10g,桂枝10g,白芍10g,茯苓15g,远志9g,石菖蒲10g,龙眼肉10g,红景天15g,川断15g,肉苁蓉15g,山茱萸15g,熟地15g,当归12g,枸杞子10g。14剂,服法同前。
三诊结束后患者未再服药,后电话随访至2017年10月,患者后续生活自理能力大为改善,如做饭料理家务、自行超市购物、陪同老伴就医均可完成。
按：AD属于现代医学病名,中医学中尚无此名,但中医学对此类疾病的认识已有两千余年历史。早在西汉时期,《黄帝内经》中已有关于“善忘”的记载;明代《景岳全书》首创“痴呆症”病名,并有“癫狂痴呆”专章;清代陈世铎在《辩证录》中列有“呆病门”。至近现代,大多数学者认为AD归属“呆病”“痴呆”范畴,《实用中医内科学》中将痴呆定义为以呆傻愚笨为主要表现的疾病
[4]。但林老认为,AD不仅是一种以隐匿性、渐进性记忆力丧失并贯穿疾病始终为特征的老年性神经退行性病变,同时AD还可出现精神行为等方面异常改变,中医学将记忆、认知、智能、精神活动归属“神”的范畴,《医宗金鉴·杂病心法要诀》中明确提出“神病”一词,健忘、神志恍惚、癫狂等正是“神病”表现的一部分。因此,将AD以“神病”论治更为合适。
心藏神、肾藏志,肾生髓,脑为髓海,AD的发生发展与心、肾关系密切。《医灯续焰》中提出心虚肾惫,精血之府空为老年人灵窍不开的主要病机。精血属阴,为“形”,是构成人体脏器组织等形质结构的重要物质;精气属阳,为“用”,是推动、维持人体生命物质功用变化的基础。精血是精气的形质基础,精气是精血的功用体现。《道德经·第二十五章》曰：“万物负阴而抱阳”,林老认为“精”亦负阴而抱阳,是阴阳之结合体,也是精气精血之结合体,贯穿于人体生、长、壮、老、已的全部生命过程,“精”随着年龄的衰耗是衰老性疾病发生的根源
[5]。因而在防治老年性退行性疾病时林老尤为重视补益精气精血,并提出以“修复生命之精、精气精血并重”为核心的“还精”学术思想。
大多痴呆患者会出现幻觉、妄想、情感淡漠、焦虑、抑郁、激越和睡眠障碍等症状,称痴呆伴发的精神行为症状（behavioral and psychological symptoms of dementia, BPSD）,BPSD可出现在AD所有阶段,不仅加快疾病的进程,还会加剧患者认知、生活能力的下降和身体功能的障碍,并给照料者带来严重的压力和负担
[6-7]。中医认为BPSD与“痰”关系密切,并有“怪病皆由痰作祟”之说。清代医家陈世铎提出“痴呆多责于痰”,《石室密录》云:“痰气最盛,呆气最深”,“治呆无奇法,治痰即治呆也”,他提倡开郁逐痰、健胃通气。脾胃失于健运,则精不得其形与用,因而林老常用石菖蒲、远志、白术、茯苓等健脾化痰,醒神开窍。石菖蒲-远志为豁痰开窍经典药对
[8],现代药理研究表明石菖蒲含有的β-细辛醚、α-细辛醚可通过减轻氧化应激、减少异常蛋白积累、保护神经通路发挥增强记忆功能、保护神经元的作用
[9];远志具有多重神经保护功能,其活性成分可通过抗细胞凋亡、抗神经炎症和减少Aβ分泌提高学习和记忆能力
[10]。
患者大学文化,生活尚能自理,结合患者临床表现、辅助检查及MMSE量表可诊断为轻度阿尔茨海默病。患者老年女性,脏腑功能减退,年高阴气自半,心肾两虚、髓海失养、痰蒙神窍而成本病。从“还精”理论看,患者精气亏虚不足以气用,脾失健运而见纳谷欠香,腑行偏溏,面色萎黄等症;精血虚衰而渐伤脑形,聚湿生痰、痰结心胸、上扰神机则见幻觉、幻想;因此治疗时益精气、养精血需贯穿始终。
初诊患者静则思睡,少语寡言,反应较迟钝,还有幻觉幻想等精神症状,纳谷欠香,腑行偏溏,有明显消化道症状,脉象两寸沉细,右侧关弱,因此首先考虑从中焦入手,祛除痰湿之源。处方为枳实消痞丸加减以健胃运中化痰为主,佐以开心散加减益气补肾开心通窍。方中枳实行气化痰为君;党参扶正健脾兼益心气为臣;佐以白术、茯苓、谷麦芽、山楂、鸡内金、山药运胃气、畅中州;石菖蒲、远志益心气、开心窍,黄精、山茱萸、大枣补肾气、益精血;患者面赤、舌质偏红,有阴虚表现,在用药时应保护阴精,顾护脾胃津液,佐以石斛益气养阴;使以黄芪、红景天、仙鹤草,以奏益气活血之功,使上药补而能行,上达机窍。
二诊患者纳谷渐香,右关沉象渐起,中运渐畅,但两寸脉沉细未复,宗气未充,减一诊健胃运中,重在心肾两脏。取益气聪明汤加减益气升清,人参易党参、黄芪益气补中,升麻易天麻、蔓荆子轻扬升发、上行头目,白芍敛阴和血,黄柏补肾生水;河间地黄饮加减补肾益智填精,熟地滋肾阴,山萸肉、巴戟天温肾阳,精不足者补之以味,桂枝温通心阳,阳不足者温之以气,麦冬、五味子益精血、养心阴,壮水之源,石斛化荣卫润宗筋,菖蒲、远志化痰浊,使心气下交。增川断益肾,红景天、川芎益气中寓活血之功,使上药补而能行,上达机窍。
三诊患者症状及智力明显改善,MMSE评分达25分;痰浊一除,患者已无幻觉、幻想。取党参、黄芪、炙甘草保元益气为君;佐以桂芍振心阳增益心气之力,茯苓、石菖蒲、远志益心气、开心窍;龙眼肉养心血,引药入心经,开窍益智。此方为林老治AD专利成果调心方之用,加红景天、川断调血活血。熟地、苁蓉、山茱萸为河间地黄饮中补肾益精血之品,当归、枸杞则为张景岳所谓“气虚因精不足者当补其精”之用药。《本草纲目》有云,熟地,微温,“生精血,补五脏内伤不足”,“滋肾水”;枸杞,甘平,“去虚劳,补精气”,“滋肾润肺”。益精血与补精气两类药物阴平阳秘,阴中涵阳,阳中涵阴,精血精气同补。
“治病必求于本”,林老在治疗时调心补肾、补精气益精血贯穿始终,并灵活随症加减。本病例共随访两年余,患者认知功能、生活能力改善明显,且精神症状已除,对于AD这类进行性发展疾病实属不易。
