阿尔茨海默病（AD）是有多种机制参与的复杂疾病,是与年龄相关的认知功能衰退和行为损害的特定发病过程,有典型的神经病理特点。现代医学使用生物标志物识别患者所处的临床阶段,其核心标志物有β-淀粉样蛋白和过度磷酸化的Tau蛋白等,这些物质可以影响神经细胞功能,导致细胞死亡和神经递质缺陷
[1]。AD的临床特点复杂,主要包括随年龄增长发病率增高,记忆障碍,时空定向障碍,生活能力下降,失语、失认、失用,性格情感改变等。传统医学中没有阿尔茨海默病的病名,多归属于中医“健忘”、“痴呆”、“呆病”等范畴。现代医家认为AD的病因病机主要有肾虚髓亏、脾肾亏虚、心脾两虚、久郁不解、瘀血阻滞、痰浊阻络等,治疗主要采取补肾填精、温补脾肾、清肝泻火、理气、活血、化痰等方法
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因AD发病与年龄的密切相关性,补肾法治疗AD已被广泛接纳使用。林水淼先生认为脑的功能与五脏均有关系,但以心为主导,若心气不足,心主神明的功能不能正常发挥,气血不能荣养脑髓。基于“心藏神”和“肾主骨生髓”的理论,结合临床实践,他提出以调心法结合补肾法治疗AD的治疗思路。现介绍其验案一则,总结林老治疗AD的诊疗经验。
1 病例资料
初诊,2014年10月7日。患者,女性,58岁,因“近记忆力衰退6年,加重2年”至上海就诊。患者健忘,反应迟钝,情志淡漠、言少。近2年病情加重,现部分功能性生活能力（如购物、做饭）丧失,洗澡需要帮助,既往服美金刚、安理申、复方苁蓉益智胶囊。刻下：左手震颤,左足乏力,时有跛行。否认其他内科疾病史。否认冶游史,否认烟酒史,否认相关家族遗传病史。一般内科查体无明显异常。神经系统查体：神清,言少,反应迟钝,双侧额纹对称,双侧瞳孔等大等圆,对光反射正常,余颅神经（-）,眉心征（-）。四肢肌张力正常,左下肢肌力V-级,余V级,左手静止性震颤,双手轮替试验（-）,病理征（-）,共济试验正常,脑膜刺激征（-）。神经心理学检查：简易精神状态检查量表（MMSE）评分18分;蒙特利尔认知评估量表（MoCA）评分10分;画钟测验（CDT）评分2分;HAMD抑郁量表4分;Hachinski缺血量表评分2分;临床痴呆评定量表（CDR）评分2分;日常生活能力量表（ADL）评分49分;工具性日常生活能力量表（IADL）评分5分;社会功能活动问卷（FAQ）评分25分。实验室检查：血常规、肝肾功能、维生素B12、叶酸水平、甲状腺功能均正常。影像学检查：2014年9月30日北京宣武医院头颅MRI示：脑萎缩以顶叶、颞叶、第三脑室为主,未见全脑广泛性萎缩。中医四诊：发华,表情淡漠,唇偏暗,面色少华,语声稍低微,舌质偏红,苔薄白,脉右寸浮弱中稍沉、关沉弱、尺尚长、未及反关。左寸沉弱、关偏沉、尺沉弱尚长。左三部弱于右侧。方药：（1）党参30g,石菖蒲20g,远志15g,茯苓15g,桂枝15g,白芍15g,炙甘草10g,黄芪15g,赤白芍（各）6g,葛根20g,升麻5g,蔓荆12g,煅龙牡（各）30g,川断15g,巴戟15g,红景天15g,鹿角粉片10g,玉竹45g,龙眼肉10g。14剂,每日2次规律服用。（2）苏合香丸,1粒/次,2次/日。
二诊,2014年10月29日。患者面色好转,表情较前活跃,言语增多,以原方减蔓荆,加川芎15g,继服20剂,每日2次规律服用。
三诊,2014年11月19日。患者性格较前开朗,话语增多,记忆力增强,左侧肢体较前灵活,胆较怯,左手静止性震颤,纳差,夜尿少,腑行欠调。MMSE 19分。面色稍华,唇稍暗,舌质偏红,苔薄黄腻,右寸浮弱、尺沉弱未短。方药：（1）党参30g,当归12g,川芎15g,石菖蒲20g,远志20g,桂枝15g,白芍25g,生龙牡（各）15g,白术15g,茯苓15g,山海螺20g,红景天15g,鹿角粉片10g,生地30g,川断15g,肉苁蓉20g,山茱萸30g,玉竹45g,炒杜仲30g。14剂,每日2次规律服用。（2）安宫牛黄丸,1粒/日。
四诊,2014年12月8日。患者渐能关心家事,参与讨论,左侧肢体肌力增强。上方减白术、山海螺,加淫羊藿、锁阳等。方药：党参30g,石菖蒲20g,远志20g,桂枝15g,白芍15g,煅龙牡（各）30g,丹参30g,炙甘草10g,红景天15g,鹿茸粉片10g,山茱萸30g,炒杜仲30g,仙灵脾15g,锁阳20g,肉苁蓉20g,玉竹45g,红花10g,茯苓30g,菟丝子15g。15剂,每日2次规律服用。
五诊,2015年1月21日。患者认知功能好转,能对答,且对答切题,自理能力改善,近日因天气寒冷,自觉左足乏力,行动困难,不愿出门。停安理申。色少华,迟钝少言,左手不温,持物震颤。MMSE 19分,ADL 46分,IADL 5分,FAQ 22分。舌嫩红,微颤,苔薄白腻滑,右寸浮弱、尺沉弱尚长,左寸浮弱、尺沉细短。切背部及两枕、颞部温度低。方药：（1）熟地25g,山茱萸30g,石菖蒲60g,远志15g,鹿角粉片10g,肉苁蓉20g,川断15g,巴戟天15g,锁阳15g,仙灵脾15g,紫河车30g,龙眼肉10g,生晒参15g,附子10g,肉桂（后入）6g,天麻10g。15剂,每日2次规律服用。（2）苏合香丸15粒,1粒/日。
2016年1月5日,家属来电诉患者各项认知能力基本稳定,能参与日常交流。
2 讨论
2.1 病因病机分析。
本例患者以记忆力减退为主要表现,伴随其他认知功能障碍,据临床表现及相关量表检查,诊断为中重度阿尔茨海默病。患者老年女性,为家务、工作操持多年,平日性格多思虑,暗耗心血,日久心气不足,心血无力濡养精神,致神明失用,脾失运化,后天之精难以补充,且聚湿生痰,上蒙淸窍。《丹溪心法》提到：“健忘者,乃思虑过度,病在心脾。”心气不足,中运乏健,故出现健忘、淡漠、反应迟钝等症状。肾主骨生髓,年老患者肾精渐亏,髓海失充,元神失养,日久加重健忘,渐渐影响其他认知功能,且出现左足乏力、时有跛行等症状。
2.2 临证思路,选方用药。
林水淼教授辨证,注重四诊中更为客观的望诊和切诊。初诊时患者面黄,言少,行动迟缓,情志淡漠,手足不温,临床表现以“静”为主,辨为阴证。然患者舌质偏红,苔薄白,不符合气虚的典型舌象（如舌淡）。患者的症状与舌象矛盾,林老认为老年患者杂病居多,各种病理因素相互影响,造成医者辨证困难,他提倡“杂病从脉”,从脉象寻找突破口
[5-6]。脉为血府,能反映全身气血状态,《灵枢·本神篇》提到“心藏脉,脉舍神”,从脉象可以得知神的状态。此患者寸脉弱,为上气偏弱;左弱于右,为心气不足;心肺功能不强,治宜养心活血、补益肺气。右关沉弱,左关偏沉,为中运乏健,治宜顾护脾胃、益气升清。左手尺脉沉弱且长,左足乏力,亦存肾精亏损之象。本患者症状繁杂,林老从脉象入手,发现患者初诊时主要病机为心神失养,兼有脾运乏健,肾精亏虚。治疗以益气升清、养心活血为主,予开心散加益气聪明汤加减。党参、桂枝为君药,党参善补脾肺之气、养血生血,桂枝辛温、助气血得温而行;白芍、茯苓、甘草均为臣药,白芍配合桂枝调和营卫,又可滋阴养血柔肝,甘草入心经益气复脉,又可加强君药补益心气之功,茯苓甘淡能益气健脾安神;佐以黄芪、葛根、升麻益气升清,蔓荆子疏风散邪、清利头目,石菖蒲、远志交通心肾、化痰开窍,赤芍、丹参、红花活血化瘀,又加煅龙骨、煅牡蛎防肾气过分浮散,川断、巴戟天、鹿角粉温补肾阳。红景天归肺、心经,益气活血、通脉平喘。炙甘草调和诸药。林老用药时注重阴阳调和,脏腑阴阳与生理功能紧密相关
[7],“阳化气,阴成形”,“阳”为无形之功,“阴”为有形之用,“阴平阳秘,精神乃治”,患者有左手震颤乃肝风内动之象,不宜使用过于寒凉之品,故方中配以白芍、炙甘草、玉竹、龙眼肉等药柔肝合营,兼养气血。
二诊时患者面色、心情均有好转,减蔓荆子升清之用,加川芎增强理气活血之功。三诊时患者心气不足之证明显好转,舌红苔薄黄腻,左手震颤,有明显痰浊之象,去黄芪、升麻、葛根等升清药,予白术、山海螺配合茯苓、菖蒲、远志化痰,安宫牛黄丸清心开窍,加生地、苁蓉、山茱萸等补益肾精;煅龙骨、煅牡蛎收涩力强,化痰时为防止留邪改为生龙牡。四诊时患者肢体逐渐有力,痰证好转,故上方减白术、山海螺,加仙灵脾、锁阳等益肾药物。五诊时患者认知功能改善,但行动无力,肾阳虚症状明显,气血虚寒、精血亏损、髓海空虚。除脉诊外,按诊也是切诊重要的组成部分,五诊时患者背部及两枕、颞部温度低,足以说明其督脉亏损,阳气不足拟方药以益气养血,补肾温阳,填精生髓,加予苏合香丸温通开窍。随着患者心肺功能增强,治疗重点从调心安神逐步转为补肾填精,补肾助阳同时,使用生地黄、当归、龙眼肉等补血养血,气血双补。
同时,林老强调化痰应贯穿治疗AD的始终,年老肾虚则津液无以蒸化,脾虚则痰湿无以运化,变生痰浊,上扰蒙蔽淸窍,出现头晕、乏力、健忘等症状。此例中,林老注重标本兼治,用石菖蒲、远志化痰开窍,交通心肾,患者心气不足症状得以缓解时,加用白术、山海螺,配伍茯苓增强健脾化痰之功。根据患者阴阳辩证之不同,分别使用苏合香丸温通开窍、安宫牛黄丸清心开窍,均是运用化痰法来改善其症状。
2.3 调心法与补肾法治疗AD的理论基础。
AD的发病与五脏均有联系,与心、肾的关系最为密切。《医宗金鉴》中提及“天真一气精神祖,体是精兮用是神”,提出“神病”的病名。人类生命活动以精为体,以神为用,若神机失用,则形无主宰。林老认为AD的中医病机为各种因素所致的“神明失用”,用“神病”来诊断AD更突出其主要矛盾。
广义之“神”主宰人的一切生理活动,狭义之“神”特指人的思维、情感等精神心理活动。脑为元神之府,是神发挥功能、支配人体活动的场所。心藏神的理论在《黄帝内经·素问》中首次提出,论述心与神的紧密联系,如“心者,君主之官,神明出焉”、“心者,五藏六府之大主也,精神之所舍也,其脏坚固,邪弗能容也。容之则心伤,心伤则神去,神去则死矣”等。上古时代,众医者即认识到精神活动和心藏神功能的正常运转息息相关,人体衰老,心气不足,血脉不能荣养全身,则神无归处,神病始生。林老在开心散的基础上研发调心方。调心方由党参、桂枝、菖蒲、远志、茯苓、甘草组成,其中党参、桂枝益气温通,菖蒲、远志化痰开窍安神,茯苓、甘草益气宁心安神。经前期研究表明,调心方可显著改善AD患者的认知功能和生活自理能力,抑制神经细胞的凋亡、减轻免疫反应。
AD起病隐匿,发病率与年龄呈正相关。《灵枢·本神》篇中提到：“生之来谓之精,两精相搏谓之神”,精是一切生命活动的来源,神的产生也有赖于精的化生,而脑髓则是神赖以正常活动的物质基础。“肾藏精,主骨生髓”、“脑为髓海”,随年龄增长,肾精亏耗,元神无以化生,脑髓空虚,认知功能下降。实验研究证明
[8-9],补肾药能明显改善AD患者的症状,改善神经元代谢和营养,提高神经细胞的数量和功能,并能抑制毒素生成。林老总结,轻证AD多以心气不足、后天识神受损、记忆力减退为主,日久及肾,伤及先天元神,遂出现肾精亏虚、多种认知障碍及人格改变。心属火,肾属水,心气充足,肾精不亏,水火相交,心肾互养,使神有所依。林老倡导以调心补肾之法治疗AD,实为遵循中医“治病必求于本”的原则。
3 结论
AD是一种多见病,对患者及家属的生活造成极大的影响。虽然已有多奈哌齐等多种西药可治疗AD,临床效果仍存在一些缺憾。中医学认为AD的病因主要为年老体虚,元神失养,痰浊、瘀血等病理产物蒙蔽淸窍。中药治疗AD有个体化的优势,林老在治疗AD时,强调心、肾在AD发病中的重要作用,运用调心和补肾的治疗原则,在病情的不同阶段配合不同的治疗方法（如化痰、活血等）,临床常收获良效。
