缺血性卒中是我国居民的第一大死因
[1],其预防已成为研究重点及热点
[2]。据报道,缺血性卒中年复发率高达17.7%
[3],高复发率是卒中患者最严重问题之一
[4],也是卒中患者预后差、家庭社会负担沉重的重要原因,因此发生卒中后应尽早开始以控制血压、血糖、抗血小板等治疗的二级预防
[5]。但仍有部分患者病因不能明确,继续积极寻找卒中复发的危险因素并针对性制定有效的二级预防措施显得尤为重要。相关研究发现：牙周病与脑血管疾病的发生密切相关
[6⇓⇓-9];我国中老年人牙周健康状况差,有牙周病的人群高约90%
[10],脑卒中后患者的运动功能障碍更导致对口腔健康行为的不利影响
[11]。众多研究表明,牙周炎与痴呆密切相关
[12],口腔细菌可侵入血液及大脑组织
[13]、激发机体产生炎症介质等多种途径引起认知障碍
[14]。我们前期临床试验发现,牙齿的脱失数量与急性脑梗死后的认知障碍和预后独立相关
[15-16],牙周炎的严重程度与急性脑梗死后抑郁及动脉粥样硬化斑块稳定性血浆标志物C反应蛋白和磷脂酶A2的水平独立相关
[17]。可见,口腔健康与缺血性卒中及痴呆均密切相关。但口腔健康行为干预对缺血性卒中及痴呆的影响尚未明确,且未见相关研究报道。本研究在对急性缺血性卒中患者实施二级预防的同时,增加口腔健康行为干预,探索其对卒中复发及相关并发症的预防作用。
1 资料与方法
1.1 一般资料
粤北人民医院是国家卫健委脑卒中筛查与防治的基地医院,每年均对在本院住院治疗的脑卒中患者常规开展二级预防干预随访。本研究随机抽取2019年12月至2020年6月间在该院住院治疗的急性缺血性卒中患者300例,作为观察对象。纳入标准：符合脑血管病诊断标准
[18],并经头颅 CT或MRI检查确诊为缺血性卒中;首次发病,且在发病7天内入院;年龄18~70岁;意识清楚,具有一定的理解和沟通能力;口腔存有自然牙不少于6颗且能配合自主刷牙;出院后居住在我市;对本研究知情同意。排除标准：有其他危重或重要脏器疾病或严重并发症;存在精神病史、沟通障碍和认知障碍;四肢瘫痪;不愿配合本研究。
1.2 方法
将所抽取的患者随机分为对照组与观察组,收住在不同病房以避免干扰。对照组患者按常规实施脑卒中二级预防干预：按医嘱实施控制血压、抗血小板凝集和他汀类药物治疗,并指导戒烟限酒、适宜运动和合理饮食等。观察组患者在常规卒中二级预防干预的同时增加口腔健康行为教育与干预：向患者说明口腔卫生对卒中康复的重要性,指导患者每天早晚采用巴氏刷牙法、餐后使用牙线与漱口,要求患者有口腔问题及时就诊
[19]。口腔健康行为干预从患者病情稳定进入恢复期时开始。入组后第1天,使用口腔牙具模型向患者讲解牙齿构造、口腔卫生与疾病关联,观看视频学习巴氏刷牙法,讲解晚上睡前刷牙的重要性
[19]。入组后第2~3天,考核患者对巴氏刷牙法的掌握情况。之后,病室电视机每天播放口腔卫生、巴氏刷牙法、口腔自我观察内容及方法等视频,要求观察组患者在出院前予以熟练掌握和运用。本研究由我院神经内科有经验的医师及护理人员组成的健康管理团队负责全程教育干预与指导。患者出院后继续随访1年,利用电话或微信等方式指导二级预防药物使用、健康生活方式等;出院后满12个月进行面对面随访,收集资料观察对比两组患者行为改变、服药依从性、卒中复发率及相关并发症等情况（干预组有3名患者失访）。所有数据均使用SPSS 24统计分析软件处理,以
P<0.05差异有统计学意义,组间频率资料差异的比较采用
χ2检验,计量资料差异的比较采用
t检验。
本研究经过医院医学伦理委员会审核批准,两组患者均按统一设计表格进行随访调查和登记。
2 观察结果与统计分析
2.1 干预组与对照组基本情况比较
由表1可见：两组患者观察前的性别比例、平均年龄、吸烟率,以及高血压、糖尿病、高同型半胱氨酸血症、肥胖、喝酒和Barthel指数≥80分的人数等各项相关基本情况经统计分析均未见显著性差异,显示两组观察对象的均衡性良好。
表1 干预组和对照组病例观察前基本情况及均衡性分析Tab.1 Basic situation and equilibrium analysis of cases in the intervention and control groups |
| 项目 | 干预组 | 对照组 | 检验值 | P |
|---|
| 例数n | 147 | 150 |
|
|
| 性别n(%) |
|
| 0.34a | 0.560 |
| 男 | 114（77.54） | 112（74.67） |
|
|
| 女 | 33（22.45） | 38（25.33） |
|
|
| 平均年龄/岁 |
|
| 0.205b | 0.337 |
| 男 | 55.0 | 56.1 |
|
|
| 女 | 50.7 | 58.2 |
|
|
| 吸烟n(%) | 74（50.34） | 70（46.67） | 0.401a | 0.524 |
| 高血压n(%) | 102（69.39） | 103（68.67） | 0.013a | 0.893 |
| 糖尿病n(%) | 32（21.77） | 43（28.67） | 1.372a | 0.171 |
| 血脂异常n(%) | 75（51.02） | 66（44） | 1.467a | 0.316 |
| 高同型半胱氨酸血症n(%) | 64（43.54） | 74（49.33） | 1.003a | 0.316 |
| 肥胖(BMI≥28) n(%) | 9（6.12） | 4（2.62） | 1.373a | 0.241 |
| 喝酒n(%) | 12（8.16） | 16（10.67） | 0.291a | 0.589 |
Barthel指数
≥80分 | 83（56.46） | 92（61.33） | 0.353a | 0.354 |
| 口腔健康行为n(%) |
|
| 0.38a | 0.571 |
| 早晚刷牙 | 8（5.44） | 5（3.33） |
|
|
| 每天刷一次牙 | 119（80.95） | 124（82.67） |
|
|
| 无刷牙 | 20（13.61） | 21（14） |
|
|
| Note: a: is χ2 Inspection value; b: is the t-test value |
2.2 两组患者1年后随访,各相关观察因素变化情况比较
2.2.1 干预组和对照组的卒中复发率、肺部感染发生率分别为2.72%、1.37%和6.21%、6.21%,干预组均低于对照组;两组的再次入院率分别为2.48%和2.38%;两组的抗血小板凝集和他汀类药物使用依从良好率分别为97.96%和93.33%。上述各因素的观察结果经统计学比较均未见显著性差异,见表2。
表2 两组病例1年后随访各相关观察因素变化情况比较Tab.2 Comparison of the relevant observed factors between two groups of cases after 1 year |
| 项目 | 干预组 | 对照组 | χ2 | P |
|---|
| 例数n | 147 | 150 |
|
|
| 卒中复发n(%) | 4（2.72） | 9（6.21） | 1.31 | 0.251 |
| 并发肺部感染n(%) | 2（1.37） | 9（6.21） | 2.64 | 0.103 |
| 再次入院n(%) | 3（2.48） | 3（2.38） | 0.131 | 0.716 |
| 药物依从性良好n(%) | 144（97.96） | 140（93.33） | 0.336 | 0.562 |
| 戒烟n(%) | 71（95.95） | 32（45.71） | 42.14 | <0.001 |
| 口腔健康行为n(%) |
|
| 226.25 | <0.001 |
| 早晚刷牙 | 141（95.92） | 7（4.67） |
|
|
| 每天刷一次牙 | 6（4.08） | 125（83.33） |
|
|
| 无刷牙 | 0（0） | 18（12） |
|
|
2.2.2 干预组和对照组口腔健康行为的变化：口腔健康行为依从率分别为95.92%、4.67%,两组比较有高度显著性差异(χ2=226.25,P<0.01)。
2.2.3 干预组和对照组吸烟行为变化：吸烟人数干预组由74人降至3人,对照组由70人降至38人,两组中吸烟者戒烟率分别为95.95%、45.71%,经统计学比较有高度显著性差异(χ2=42.1359,P<0.01)。
3 讨论
我国缺血性卒中患者复发率高,故深入研究影响卒中复发的危险因素,降低卒中复发、减轻家庭及社会负担意义重大。控制血压、血糖、吸烟、酗酒等已知的危险因素、提高服药依从性等可降低缺血性卒中复发
[5,20-21]。多项研究发现,牙周炎与缺血性卒中存在相关性,良好的口腔清洁行为可减少口腔细菌菌落数,降低卒中肺炎发生率。基于上述研究,我们将口腔健康行为教育干预纳入缺血性卒中患者二级预防内容进行观察,以促进患者口腔健康行为,干预牙周疾病,减少炎性因子改善血管内皮功能,减少卒中发生的危险因素
[23⇓⇓-26]。
本研究中,干预组口腔健康行为依从率较对照组显著提高(χ2=226.2,P<0.001,见表2）,脑梗死复发率和肺部感染卒中复发率、肺部感染发生率分别从对照组的6.21%、6.21%降低为2.72%、1.37%,但对降低卒中复发和减少并发症无统计学意义,这可能与观察数量少、观察时间尚短有关。本研究中干预组患者牙周基础治疗率低,显示提高患者口腔保健行为的工作仍任重道远。
在我国缺血性卒中和牙周病均高发的现状下,延长临床对照观察时间,增加样本量,纳入新的变量和靶点可能有助于获得更有价值发现,为更好预防缺血性卒中提供参考依据。台湾有一项随访10年的研究,牙龈刮治和强化治疗能够显著降低脑梗死的复发
[27]。我院作为国家卫健委脑卒中筛查与防治基地,因重视落实卒中二级预防要求,患者的抗血小板凝集和他汀类药物使用依从率两组均较高,分别为97.96%和93.33%（
χ2=0.336,
P=0.562）;两组的卒中复发率、相关并发症出现率仅分别为2.72%、1.37%和6.21%、6.21%,远低于我国缺血性卒中年复发率高达17.7%的情况
[3]。吸烟是缺血性卒中发生的危险因素,戒烟是预防卒中复发重要的措施。本研究中干预组口腔健康行为显著提高的同时吸烟者的戒烟率亦获得显著提高（
χ2=42.1359,
P<0.001,见表2）,显示所增加的健康行为教育干预内容,可以达到调整患者不良生活方式,减少卒中危险因素的目的。对于缺血性卒中患者,二级预防是一个长期甚至终生的过程。
本研究证明,对缺血性卒中患者实施口腔健康行为教育干预虽未能发现对卒中复发和相关并发症降低有显著影响,但发现口腔健康行为教育可直观唤起患者对口腔细菌、炎症及血管病变的联系,有利于促进患者对口腔卫生及吸烟不良行为的自我管理,有利于提高患者良性的健康管理意识与行动。我们会将本研究继续下去,延长随访时间,增加样本量,为更好的预防缺血性卒中提供参考依据。
