2022年第一期
认知功能障碍筛查量表新进展
日期：2023-11-22
随着全球人口老龄化,认知功能障碍（cognitive impairment, CI）患者的数量急剧上升,给社会带来了严重的医疗和经济负担。而对于CI的早期筛查和干预,被广泛认为是疾病管理中的一项关键策略,会影响患者的长期预后。神经心理学量表在CI患者的筛查中有着不可或缺的重要地位。目前尚没有完美的认知筛查量表,各种筛查工具的灵敏度和特异度差异很大。本文旨通过概述10余种临床常用以及新进开发的认知功能筛查量表的灵敏度和特异度及时间效率,以求找寻新的筛查量表的进一步发展方向。
Abstract
With the aging population, the number of patients with dementia rises sharply. It brings serious medical and economic burdens to society. The early screening and intervention of cognitive impairment are widely regarded as a key strategy in disease management, which will influence the prognosis of cognitive impairment. The neuropsychological scale plays an indispensable role in the screening of patients with cognitive impairment. At present, there is no perfect cognitive screening scale, and the sensitivity and specificity of various screening tools vary greatly. This article aimed to review the sensitivity, specificity and time efficiency of more than 10 clinically commonly used and newly developed cognitive screening scales, and find the further development direction of new screening scales.
关键词
Key words
cognitive impairment / neuropsychological test / screening scale
引用本文
刘一丹 , 李小凤. 认知功能障碍筛查量表新进展. 阿尔茨海默病及相关病杂志. 2022, 5(1): 68-72 https://doi.org/10.3969/j.issn.2096-5516.2022.01.014
LIU Yi-dan , LI Xiao-feng. New Advances in Common Cognitive Impairment Screening Scale. Chinese Journal of Alzheimer's Disease and Related Disorders. 2022, 5(1): 68-72 https://doi.org/10.3969/j.issn.2096-5516.2022.01.014
随着人口老龄化,痴呆变成全球关心的健康问题,据统计全球60岁以上的痴呆患病率为5 %~7 %,并且痴呆患者人数预计在2030年将增长为6 570万,而其中大部分的患者在发展中国家[1]。由于中晚期痴呆的治疗效果欠佳,因此认知功能障碍（cognitive impairment, CI）的早期筛查和干预已变得十分迫切[1]。在CI的筛查中,认知障碍查量表有着不可或缺的重要地位,且多数筛查量表旨在考察多种认知功能从而分辨出CI患者,例如临床上应用最广泛和有效的简易智能状态检查表（mini-mental state examination,MMSE）、蒙特利尔认知评估量表（montreal cognitive assessment, MoCA）,以及用于患者自我管理的老年人认知功能减退知情者问卷 (informant questionnaire on cognitive decline in the elderly,IQCODE)等。然而各地对CI患者的诊治水平层次不齐,且尚无趋于完美的认知功能筛查量表。本文旨通过概述数种新进开发的认知筛查量表的灵敏度和特异度及时间效率,为未来临床工作及社区保健中量表的选择及新量表发展方向提供参考。
1 常用认知障碍筛查量表
1.1 用于自我管理或知情人问卷的量表
此类量表通常较简单、通俗易懂且易操作,可由患者自我评价或者由患者家属及护工根据对患者的了解进行评估,通常敏感性较高,常用于家庭、社区、养老院等地的认知筛查。
1.1.1 老年认知功能减退知情者问卷（IQCODE）
IQCODE是一种可用于自我管理的问卷 该问卷针对患者的同住亲属提出问题,尤其注重10年间的认知变化程度,总项目为26项,得分为每题平均得分（范围为1~5分,越高的分数表示越差的状态）,通常在10 min内完成[2]。据研究,其识别轻度认知功能障碍（mild cognitive impairment,MCI）的敏感度和特异度（最佳临界值3.2分）分别为0.97和0.71,且该分数不受教育程度的影响[3]。另有研究显示,当临界值为3.2分时,识别痴呆的灵敏度为1.00,特异度为0.76;临界值为3.7分时,灵敏度为0.75,特异度为0.98[4]。
1.1.2 AD8问卷
此问卷是2005年由华盛顿大学发明的基于患者信息的访谈筛查量表,问卷包含8个问题,耗时不超过3 min。评分系统简单,使用者不需要专门训练,可用于自我管理或知情人使用。当评分大于2分,被认为有认知损害,多项研究表明对于筛查MCI,敏感度为72 %至91 %,特异度为67 %至78 %[5]。且在社区环境中,AD8检测痴呆和MCI的灵敏度均优于IQCODE,但与IQCODE 相似,AD8仅仅是初步的自我筛选量表,需进一步进行认知评估。另有研究显示,与单独使用AD8相比,AD8和MMSE的联合使用对认知障碍的检测更为敏感[6]。
1.1.3 日常认知量表(everyday cognition, Ecog)
Ecog是由12项问题组成,涉及记忆、语言、视空间、计划、组织、注意6个认知域。量表于2008年开发,评估是由知情者完成,需将患者认知功能与10年前相比,耗时为数秒至数分钟。Ecog的得分为1~4分,为总得分除以完成的项目数,得分越高表明患者日常认知功能下降越严重。该量表目前在国内使用较少,尚无大规模的常模建立,国外有研究表明量表得分在不同种族中具有较好的稳定性[7],用于筛查MCI的敏感度和特异性度分别为0.80和0.78,曲线下面积(area under the curve,AUC)为0.88,而识别痴呆的AUC为0.95[8]。
1.2 由临床医生进行评估的量表
此类量表通常全面评估患者的认知领域,有标准化的指导语及评分体系,需要经过专科培训的心理学专业人员实施的神经心理学检查,通常于记忆门诊或者神经心理测量室对患者进行的专业筛查及评估。
1.2.1 认知功能检查量表（addenbrooke's cognitive examination,ACE）
ACE是在MMSE的基础上扩增内容建立起的量表,而修订版ACE-R在设计上的变更（包括提高命名难度及加强对视空间评估等）使得评估更为简单易行,并且提高了其敏感性。ACE-R共包含5个认知域,包括注意力(18 分)、记忆力(26 分)、语言流利性(14分)、语言(26分)和视空间能力(16分),共计100分。有研究显示,当临界值为88分时（敏感度0.93,特异度0.71）,在痴呆的筛查中具有最佳效用[9]。在鉴别痴呆类型方面,有研究提出VLOM的系数[（口语流利性+语言）]/[（方向+记忆）]可以用于区分阿尔兹海默病（Alzheimer disease,AD）（vlom比值 > 3.2）和行为变异型额颞叶痴呆（behavioral variant frontotemporal dementia,bvFTD）（vlom比值 < 2.2）[10];但另有研究表明该系数在鉴别FTD方面效果欠佳（敏感性11.1%,特异性88%）[11]。Mini-ACE则是一个简化版,由5个项目组成,满分为30分,用时约5 min,筛查MCI的最佳临界值为26分(敏感度0.88,特异度0.72),并且AUC显著高于MMSE (0.86 vs 0.72),其筛查痴呆的临界值是22（敏感度0.96,特异度0.87)[12]。
1.2.2 Mattis痴呆评定量表（Mattis dementia rating scale,Mattis DRS）
Mattis DRS是由 MATTIS 于1976年编制的量表,总分144分,用时约10 min,具有很高的重测信度（0.93）[13]。量表评估了5个认知领域,包括注意（数字顺背与倒背及两个连续指令）、语言（命名与重复）、执行（完成两手交替运动及项目设计）、视空间（模仿平行线、四边形内的菱形）、记忆（5个单词组成句子的延迟回忆、图案回忆）。其评分系统较为完善,具有测试难度逐渐提升、对CI程度的变化较敏感等优点,易获得全面的检测信息,可用来识别痴呆类型（FTD和AD）,但评分易受年龄和教育程度影响[14]。一项研究表明区分AD和正常对照的最佳临界值为120分(敏感度0.85,特异度0.85),而筛查MCI最佳临界值为131 分(敏感度0.65,特异度0.68)[15]。另有研究表明DRS可以用来评估小血管疾病相关中风患者的认知障碍[16],当用于帕金森病的认知筛查时,灵敏度也优于ACE和MMSE[17]。
1.2.3 画钟测试（clock drawing test, CDT）
CDT是门诊医生最常用的认知筛查工具之一,通过要求受试者在空白的纸上画一幅几点几分的钟,不仅可以评估视空间结构能力,还可以反映语言能力、短时记忆、执行能力等,对额顶叶认知损害敏感。因用时短且不受患者语言和教育水平影响,而被临床医生广泛接受,也被用于大规模的社区认知功能筛查。目前多种评分系统,而我国通常采用4分法计分。在国外广为接受的Sunderland评分系统总分共10分,一项纳入1 100名门诊病人的研究显示CDT鉴别MCI的敏感度为60 %~65 %,特异度为58 %~62 %,鉴别AD的敏感度为84 %~90 %,特异度为76 %~78 %[18]。目前国外还开发出改良版的画钟实验,通过在平板上绘图,并进行系统综合评估（如空气中的时间、表面上的时间、总时间、速度、压力、每分钟笔画数、未绘画的时间、提笔笔画长度）,对MCI筛查的准确率为81.5 %[19]。
1.2.4 MINI-cog
此是一个简短的认知测试,包括3个词语的回忆和1个时钟绘制测试,3个词的回忆为3分,画钟为2分,满分为5分,平均用时3 min,是门诊医师常用量表之一。一项纳入581名受试者的研究表明,当临界值为3分时,灵敏度和特异度分别为0.90和0.71,与单纯的画钟实验相比时,MINI-cog可靠性更高[20]。
1.2.5 智能筛查测验（cognitive abilities screening instrument,CASI）
CASI是美国STRAUSS等根据MMSE编制的,1994年开始使用,测试的认知域包括定向、注意、计算、远记忆、近记忆、结构模仿、语言(命名、理解、书写)、类聚流畅性、概念判断9个方面,共20题,费时15~20 min,总分100分。研究表明,智能筛查测试中文版(CASI C-2.0)得分与受教育程度和年龄相关,将受试者按受教育年限分层后,筛查痴呆诊断中的截止分数如下:受教育程度0年：49/50(敏感度0.83;特异度0.85);受教育程度1~5年：67/68(灵敏度0.83;特异度0.91);受教育程度> 6年：79/80(灵敏度0.89;特异度0.90)[21]。目前CASI作为AD筛查工具已得到公认,被广泛的运用于多种认知临床及基础研究中来评估患者的认知功能[22]。
1.2.6 全科医生认知功能评估量表（general practitioner assessment of cognition, GPCOG）
GPCOG是澳大利亚 Brodaty 等[23]于2002 年从剑桥认知检查（CAMCOG）、精神评定量表和工具性日常生活活动量表中派生出的认知功能评估量表,于2009年翻译成中文。内容分为患者测试和知情人调查两部分,其中患者部分包括9个条目,每个正确答案得1分,共9分。9分提示正常,5~8分提示认知功能存在问题,0~4分提示认知障碍,9分及0~4分者无需再进行知情者问卷,5~8分则需要进一步评估知情者问卷,知情者问卷包括6个的问题,共6分,要求知情者将患者当前的能力与前几年比较,0~3分提示认知障碍;4~6分提示认知功能正常,总用时一般约6 min。GPCOG具有良好的重测信度,检测AD的灵敏度高于MMSE,尤其适用于初级诊疗工作中,但其得分仍受教育程度的影响。国内一项纳入293名受试者的研究显示,中文版GPCOG在MCI的筛查中的敏感度为0.62,特异度为0.85,在痴呆筛查时,敏感度为0.64,特异度为0.83[24]。
1.2.7 虚拟现实日常任务（VR-DOT）和虚拟现实技术-虚拟超市（VT-VSM）
此是2个类似的测试,均是通过在虚拟现实中模仿日常生活中的活动来评估受试者的执行能力,例如疏散火灾和超市购物,测试是在使用特殊软件的计算机上进行的。在国外自2008年以来被用来评估认知功能,目前在我国尚未使用。两种测试得分均不受教育程度的影响。研究显示,VR-DOT和VT-VSM识别 MCI 的敏感度分别为1和0.82,而其特异度分别为0.74和0.95[25]。
1.2.8 Cog-State 简易量表(cog-state brief battery)
Cog-State是2009年开发的一个数字化认知测试工具,旨在评估精神运动功能、注意力、工作记忆和学习四方面。该量表在我国的运用主要涉及包括精神分裂症、成瘾、注意力缺陷多动障碍等精神障碍的研究,较少使用于痴呆的筛查。国外有研究表明,Cog-State识别痴呆的性能优于识别MCI,可以来区分AD,FTD和路易体痴呆（Dementia with Lewy body,DLB）等不同痴呆类型[26]。
1.2.9 记忆和执行筛查量表（memory and executive screening,MES）
MES是我国郭起浩等[27]于2012年开发的主要用于筛查MCI的量表,由测试记忆能力的MES-5R和测试执行功能的MES-EX两部分组成,每个部分各5个条目,共10个条目,满分100分,平均用时7 min,虽然得分与年龄有关,但不受教育水平的影响。研究表明识别MCI时的AUC为0.89,当临界值为75分时,灵敏度0.79,特异度0.83。
1.2.10 蒙特利尔认知评估量表基础版（montreal cognitive assessment-basic,MoCA-B）
MoCA-B是2015年在MoCA的基础上进行改编,旨在用于筛查受教育程度低的MCI患者。其与MoCA评估相同的认知领域,包括记忆、语言、注意力、执行功能、视知觉（不是视结构技能）、定向、计算、抽象思维,量表总分30分,用时约15~21 min。有研究表明,MoCA-B得分与识字率、年龄和受教育年限均无关。当临界值为24 分时,识别MCI的敏感度为0.81,特异度为0.86,AUC为0.90,重测信度为0.91,内部一致性为0.82[28]。并且在中国地区广泛应用,在识别MCI、中重度AD时表现可靠、有效,尽管总分与受教育年限相关[29]。
1.2.11 视觉认知评估测试(visual cognitive assessment test, VCAT)
VCAT是由新加坡医生于2014年编制的一种基于视觉的早期认知筛查工具。其是语言中立的,不需要翻译测试内容,测试包括了评估记忆、执行功能、视觉空间功能、注意力和语义知识,总分共30分[30]。已经有研究表明VCAT辨别MCI的最佳临界值为25分(AUC = 85.5 %,95% CI=81.7 %~89.3 %),在多语种人群中是有用的且性能在检测早期认知障碍方面取代了MMSE（AUC = 79.5 %,95% CI=75.0 %~84.1 %）,与MoCA相当(AUC = 85.3 %,95% CI = 81.4 %~89.3 %)。并且通过在多种语言体系,多种民族的情况下的试验,该量表的效能都是稳定的[31,32]。
2 小结
选取筛查量表时,我们需要考虑量表的敏感度、特异度、涵盖的认知域、在不同时间和评估者间的稳定性、量表耗时等。通常,筛查量表应具有高敏感度,以识别最大数量的可疑阳性;而且应尽可能涵盖多个认知域以便识别出不同类型的痴呆;疾病的管理是一个长期的过程,所以量表的稳定性对于评估患者疾病进展以及治疗疗效也是至关重要;最后对老年人而言,应尽可能缩短时间以提高完成度。
本文概述了多种认知障碍筛查量表,包括用于自我管理的量表、对知情人的问卷和医务人员用于评估患者的量表。MMSE是目前最常应用的认知障碍筛查量表,不过,其他不少筛查量表也具有可比的诊断性能,如Mattis量表及ACE-R等测试。MoCA作为筛查MCI患者时的首选工具,优势主要表现在研究广泛且具有很高的灵敏度和重测信度。基于我国人口数量大这一现实问题,在初级保健机构中,可选择耗时少,评分简单的Mini-Cog,CDT或MES,在大规模的筛查中尤其节省时间。在社区和基层医疗机构中进行初步筛查的情况下,对于二次筛选,可能首选具有更高特异性和更高效率的工具,比如GPCOG和CASI。我们还发现其他新开发借助于计算机的新型认知测试,如Cog-State、VR-DOT和VT-VSM,使用方便且直观,表现出较高灵敏度和特异度,但因为目前还缺乏有关这些测试的预测效度的证据以及基层医院设备问题,限制了对这些测试的使用。
随着对疾病认识的不断深化,以及我国痴呆患者人数不断攀升,为了尽早对疾病进行干预,达到延缓疾病损害的目的,目前的研究重点逐渐转向MCI,兼顾敏感度和特异度的MCI筛查量表成为热点及难点,并且随着研究的深入,对于主观记忆力减退的评估也是今后量表的重点。随着痴呆全球化研究的深入,越来越多新的量表也逐渐被开发,对于中国研究者而言,由于大部分筛查量表是对原版国外量表进行翻译、修订而来,鉴于种族、语言、文化、教育程度差异,量表的有效性需在大规模人群测验中予以验证后才可推广使用。目前我国老年人普遍受教育年限较低,所以不受文化程度影响的筛查量表更具优势。我们使用的认知筛查量表几乎都未考虑到部分老年人的视力、听力、肢体残障等缺陷,针对性的量表也急需开发。随着科技发展,计算机版的筛查测试将是今后认知功能筛查的发展趋势,但由于工具复杂,目前仍需等待进一步的研发与推广。
不同的筛查工具均具有不同的优势和缺点,我们应该结合国际上对认知筛查量表的研究成果,从我国实际情况出发,根据我们的使用目的,选择适合的痴呆筛查量表。真正做到早筛查、早预防,提高老年人生活质量,减轻我国家庭和社会的负担。
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