血管性认知障碍（vascular cognitive impairment,VCI）是指存在发生临床卒中证据或亚临床脑损伤,且认知功能至少损伤一个认知域的综合征
[1],其包含了所有与血管疾病相关的认知障碍综合征,根据病情程度不同,分为血管性轻度认知（vascular mild cognitive impairment, VaMCI）和血管性痴呆（vascular dementia, VaD）
[2]。随着全球人口老龄化以及血管性疾病的增加,脑血管病和痴呆的疾病负担沉重,VCI患病率呈上升趋势
[3]。以往研究表明,中医药治疗VCI具有积极治疗作用,但各学者多以各自临床经验为主,研究中证型、方药并不统一,存在较大分歧,不利于进一步研究探索。虚实辨证是中医八纲辨证的重要组成部分,也是制定治法治则的基本依据。本研究尝试将VCI中医证型分类为虚证、实证、虚实夹杂3类证候组,探索VCI患者中医虚实证候与认知损害特点的相关性,为早期识别、干预VCI提供一定的理论依据。
1 资料与方法
1.1 研究对象
采取多中心、横断面研究,选取2017年4月至2018年12月期间深圳市中医院、广东省中医院、广州中医药大学深圳医院、深圳市宝安区中医院（集团）、深圳市龙岗区中医院等5家三级甲等中医院合计招募的362例符合纳入标准的受试者作为本研究对象。纳入标准
[4]：①符合西医VCI诊断标准及中医辨证标准;②年龄为50~85岁,性别不限,具有每周大于4 d 陪伴的知情人提供病史;③至少1个认知域的CDR ≥ 0.5分、且蒙特利尔认知评估量表（MoCA）< 26分;④Hachinski缺血量表（HIS） 7分;日常生活能力正常或日常生活能力量表（activity of daily living scale, ADL） 8分;⑤可配合神经心理学测评,自愿参加并签署知情同意书。排除标准：①非血管源性因素导致的认知损害;②严重失语症、身体残疾、或任何其他可能影响神经心理评估的因素;③活动性精神疾病或严重的躯体疾病患者;④确诊的抑郁症或汉密尔顿抑郁量表 (hamilton depression scale, HAMD) 评分≥ 17 分。本研究经深圳市中医院伦理委员会审批（伦理号：深中医伦审（研）[2016]2号）,所有受试者均为自愿参加试验并签署入组知情同意书。
1.2 诊断标准
参照西医诊断标准符合美国精神病学会（APA）2013年制定的《精神障碍与统计手册.第五版》（DSM-5）
[5]血管性认知障碍诊断标准。符合重度或轻度神经认知障碍的诊断标准。临床特征与血管性病因一致,提示为下列之一：认知缺陷起病的时间与 1 个或更多的脑血管事件相关;有证据显示复杂注意力（包括加工速度）和额叶执行功能显著下降;来自病史、体格检查和/或神经影像血的存在脑血管病的证据,充分解释了此神经认知缺陷。此症状不能用其它脑疾病或系统性障碍来更好地解释。符合中华医学会神经病学分会痴呆与认知障碍学组制定的《血管性认知障碍诊治指南》（2011年版）诊断标准
[6]。血管性认知障碍诊断需具备以下3个核心要素：①认知损害：主诉或知情者报告有认知损害,而且客观检查也有认知损害的证据,和(或)客观检查证实认知功能较以往减退。②血管因素：包括血管危险因素、卒中病史、神经系统局灶体征、影像学显示的脑血管病证据,以上各项不一定同时具备。③认知障碍与血管因素有因果关系：通过询问病史、体格检查、实验室和影像学检查确定认知障碍与血管因素有因果关系。并能除外其他导致认知障碍的原因。
1.3 中医辨证标准
参照2000年田金洲等
[7]研制的“血管性痴呆的中医辨证量表（SDSVD）”,符合其中的四种中医证型：肾精亏虚证、痰浊阻络证、瘀血阻络证、气血不足证。每个证候的积分相加所得为这一证候积分,证候诊断积分≥ 7分为该证候诊断成立,满分为30分。以此评分标准筛选出符合肾精亏虚证、痰浊阻窍证、瘀血阻络证、气血亏虚证诊断的患者纳入研究。
1.4 神经心理学评估
采用蒙特利尔认知评估（MoCA）、Hachinski缺血量表（HIS）、日常生活能力量表（ADL）及汉密尔顿抑郁量表17项（HAMD-17）对研究对象进行神经心理学评估,并根据常规测评方案进行。
1.5 质量控制
中医辨证由具有中级以上职称的中医师独立完成;神经心理学测评由经过统一培训的2名中级以上职称医师独立评定。上述评估均进行预试验统一培训,同种测评项目不同评估者之间一致性>80 % 方正式采集数据。将所有信息资料录入Excel数据库,采用1人录入、1人核对、1人复审的模式逐条完成。
1.6 统计学分析
用IBM SPSS Statistics 22.0软件进行统计分析,定量资料符合正态分布的,描述其均值、标准差,组间比较采用t检验、方差分析;定性资料使用频数、百分率或构成比描述表达,组间比较采使用卡方检验。所有统计学检验均为双侧概率检验,以p <0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 中医证型的频数分布
结果显示,血管性认知障碍患者证型以肾精亏虚证型最为多见,其次为痰浊阻窍、气血亏虚,瘀血阻络证型相对最少,见表1。
表1 血管性认知障碍患者中医证型频数分布Tab.1 Frequency distribution of TCM evidence types in patients with vascular cognitive impairment |
| 证型 | 频数 | 百分比（%） |
|---|
| 肾精亏虚 | 280 | 37.63 |
| 痰浊阻窍 | 182 | 24.46 |
| 瘀血阻络 | 105 | 14.11 |
| 气血亏虚 | 177 | 23.79 |
2.2 中医证型的组合形式
血管性认知障碍患者的中医证型组合形式以2种证型或单一证型组合形式多见,4种证型组合形式最少,见表2。
表2 证型组合形式Tab.2 forms of combination of evidence types |
| 证型组合形式 | 例数 | 百分比（%） |
|---|
| 单一证型 | 110 | 30.39 |
| 2种证型 | 119 | 32.87 |
| 3种证型 | 84 | 23.20 |
| 4种证型 | 49 | 13.54 |
| 合计 | 362 | 100.00 |
2.3 中医证型的组合形态
按照中医虚实证型分类将VCI有15种不同中医证型组合分为虚证、实证、虚实结合3种证型,本研究结果显示,362名研究对象以虚实结合证型例数最多,占54.97 %;单纯虚证次之,占34.53 %;单纯实证最少,仅占10.50 %。虚证证型中,以肾精亏虚为主,占所有证型19.06 %;肾精亏虚+气血亏虚组合证型占所有证型13.54%。实证证型中,以痰浊阻窍多见,占所有7.46 %;痰浊阻窍+瘀血阻络组合证型有4例,占1.10 %。虚实结合证型中,肾精亏虚+痰浊阻窍+瘀血阻络+气血亏虚、肾精亏虚+痰浊阻窍+气血亏虚、肾精亏虚+痰浊阻窍多见,分别占13.54 %、12.15 %、11.88 %。见表3。
表3 血管性认知障碍患者中医证型组合形态Tab.3 Combination patterns of TCM evidence patterns in patients with vascular cognitive impairment |
| 虚实证型 | 证型组合 | 例数 | （%） |
|---|
| 虚证 | 肾精亏虚 | 69 | 19.06 |
| 气血亏虚 | 7 | 1.93 |
| 肾精亏虚+气血亏虚 | 49 | 13.54 |
| 实证 | 痰浊阻窍 | 27 | 7.46 |
| 瘀血阻络 | 7 | 1.93 |
| 痰浊阻窍+瘀血阻络 | 4 | 1.10 |
| 虚实结合证型 | 肾精亏虚+痰浊阻窍 | 43 | 11.88 |
| 肾精亏虚+瘀血阻络 | 15 | 4.14 |
| 痰浊阻窍+气血亏虚 | 6 | 1.66 |
| 瘀血阻络+气血亏虚 | 2 | 0.55 |
| 肾精亏虚+瘀血阻络+气血亏虚 | 21 | 5.80 |
| 肾精亏虚+痰浊阻窍+瘀血阻络 | 13 | 3.59 |
| 痰浊阻窍+瘀血阻络+气血亏虚 | 6 | 1.66 |
| 肾精亏虚+痰浊阻窍+气血亏虚 | 44 | 12.15 |
| 肾精亏虚+痰浊阻窍+瘀血阻络+气血亏虚 | 49 | 13.54 |
2.4 3组证型一般资料
结果显示,虚证组与其余2组在体重、BMI指数存在显著性差异;3组虚实证候组平均年龄、男女比例、身高、吸烟、饮酒、受教育年限以及血管危险因素等方面基本一致,差异均无统计学意义（P >0.05）,见表4。
表4 3组证型一般资料 [(�¯±�),%]Tab.4 Comparison of demographic information of the three groups of evidence |
| 一般资料 | 虚证组（n=125） | 实证组（n=38） | 虚实夹杂组（n=199） | P值 |
|---|
| 平均年龄(岁) | 64.02±9.34 | 60.63±9.47 | 64.17±9.67 | 0.104 |
| 男 | 58（46.40） | 23（60.53） | 115（57.79） | 0.095 |
| 身高(m) | 1.62±0.07 | 1.65±0.08 | 1.63±0.07 | 0.118 |
| 体重(kg) | 61.71±8.81** | 66.52±9.92 | 65.32±9.91 | 0.001 |
| BMI指数 | 23.10±3.42** | 24.40±3.00 | 24.41±3.28 | 0.002 |
| 受教育年限 | 8.34±4.38 | 8.63±4.22 | 8.66±4.19 | 0.802 |
| 血管危险因素 |
|
|
|
|
| 吸烟 | 28（22.40） | 11（28.95） | 49（24.62） | 0.714 |
| 高血压 | 85（68.00） | 27（71.05） | 136（68.34） | 0.862 |
| 糖尿病 | 29（23.20） | 12（31.58） | 43（21.61） | 0.411 |
| 冠心病 | 9（7.20） | 3（7.89） | 15（7.54） | 0.988 |
| 脂代谢异常 | 35（28.00） | 12（31.58） | 67（33.67） | 0.565 |
| 脑梗死 | 70（56.00） | 23（60.53） | 135（67.84） | 0.094 |
| 脑出血 | 6（4.80） | 2（5.26） | 13（6.53） | 0.801 |
| Note: Mean age, height, weight, BMI, and age at education were analyzed by ANOVA, in which there was a significant difference in weight and BMI with P < 0.01; the remaining groups were not significantly different by 2-test with P > 0.05 for each group. |
2.5 3组证型MoCA量表评分比较
3组证候组MoCA量表评分中,实证组在MoCA量表总分、命名因子分明显高于虚实结合证型组,差异有统计学意义（P < 0.05）;实证组在延迟回忆因子分与另外2组差异也有统计学意义(P<0.05),见表5。
表5 3组证型MoCA认知量表比较(�¯±�)Tab.5 comparison of the MoCA cognitive scale for the three evidence groups |
| 证型 | 例数 | MoCA总分 | 视空间执行 | 命名 | 注意 | 语言 | 抽象 | 延迟回忆 | 定向 |
|---|
| 虚证 | 125 | 18.04±4.60 | 2.58±1.27 | 2.29±0.81 | 3.89±1.44 | 1.54±0.71 | 0.62±0.72 | 1.27±1.36① | 5.10±1.12 |
| 实证 | 38 | 19.63±4.77 | 2.89±1.29 | 2.45±0.69 | 4.37±1.44 | 1.58+0.68 | 0.74±0.92 | 1.92±1.6 | 4.84±1.57 |
| 虚实结合证型 | 199 | 17.57±5.30① | 2.59±1.43 | 2.12±1.00① | 3.85±1.60 | 1.40±0.80 | 0.77±0.72 | 1.14±1.37① | 4.98±1.37 |
| Note: ①P < 0.05 compared with the empirical group |
3 讨论
血管性认知障碍是迄今为止唯一可以预防的痴呆类型
[8],中医药防治VCI具有独特疗效,但目前对血管性认知障碍中医证型研究标准并未统一,可尝试从虚实证候角度进行辨证,开展临床、基础研究。虚、实证候是中医辨证论治的重要依据,是八纲辨证的重要内容。有研究发现,轻度认知障碍患者的老年组以肾精亏虚、气血不足的虚证为主,非老年组以痰浊阻窍、瘀血阻络的实证为主
[9]。本课题组相关研究表明,VCI虚实证候具有完全不同的临床影像学表型,将其虚实证候分类可以很好地纯化样本,为进一步探讨中医辨证在疾病生物学分型的研究上提供了研宄基础
[10,11]。本研究显示VCI虚实证型分类中,以虚实结合证型最为常见,占比达54.97 %,其次为虚证证候,占比达34.53 %,实证证候最少,占比10.50 %。本病为本虚标实之证,临床上以虚实夹杂者多见
[12]。无论为虚为实,都能导致髓减脑消,脏腑功能失调,因而辨证时首分虚实。
本研究纳入362例受试者,发现VCI患者证型分布以肾精亏虚证型最为多见,其次为痰浊阻窍、气血亏虚证型,瘀血阻络证型则相对最少。这与以往研究结果基本一致,一些相关的研究
[13⇓⇓~16]均认为,肾精亏虚是VCI主要证候类型。此结论与中医理论相契合,本病属于中风与呆证合病,为中风病的变证,肾精亏损是VCI的发生基础,如《永铃类方》中云：“肾水衰而志不精一,皆能健忘。” 《医方集解》认为“人之精与志,皆藏于肾,肾精不足则志气衰,不能上通于心,故迷惑善忘也”,指出了肾精亏虚是痴呆发病之根本。《黄帝内经》曰：“蓄血在上善忘”、“血并于下,气并于上,乱而善忘”。《景岳全书》云：“凡心有瘀血,血亦令健忘。”王清任提出“凡有瘀血也,令人善忘”,《石室秘录》指出“痰势最盛、呆气最深”,提出了“治呆无奇法,治痰即治呆也”的治法,《景岳全书》亦指出“痰迷心窍则遇事多忘”,可见瘀血阻窍、痰浊蒙窍是本病发展的重要因素
[17]。
VCI发病涉及肾虚、痰浊、瘀血、气血亏虚等证候要素,临床上,不仅可见单一证型患者,2种甚至2种以上复合证型患者更为常见。然而,既往研究VCI研究以单一证型研究为主,对复合证型研究相对较少。本研究表明,VCI的单一证型占比30.39 %,其中肾精亏虚组占比19.06 %、痰浊阻窍组占比7.46 %,气血亏虚、瘀血阻络均占比1.93 %。2种证型组合占比32.87 %,有6种证型组合形式,其中以肾精亏虚+气血亏虚（13.54 %）、肾精亏虚+痰浊阻窍（11.88 %）比例最多。3种证型占比23.20%,有4种证型组合形式,肾精亏虚+痰浊阻窍+气血亏虚复合证型占比达12.15 %。4种证型组合,即肾精亏虚+痰浊阻窍+瘀血阻络+气血亏虚复合证型占比13.54 %。不同的证型组合,虽然更贴近临床,但给研究带来困难。近年来,复杂信息网络系统技术应用于中医学研究,繁杂的中医证候组合研究有望得到技术支持,通过复杂网络的分析方法有助于从发现中医诊治VCI规律,可作为未来进一步深入研究的参考。
本研究发现虚证组患者在体重、BMI指数明显低于其他2组患者,目前仅有1篇文献研究提示BMI为肾精亏虚证的危险因素,即在VCI人群中,肥胖者患肾精亏虚证的风险更高
[18],这与中医理论相符。虚证包括肾精亏虚、气血亏虚两种证候,肾为先天之本,肾精亏虚,衰老虚弱,神疲健忘;脾为后天之本,脾胃虚弱、气血生化乏源,故见纳少、形体消瘦。此两证均有虚衰、纳少的特点,故而表现为体重较轻、BMI指数偏低。
本研究提示实证组在组MoCA总分、命名因子分明显高于虚实结合证型组;在延迟回忆因子分明显高于其他2 组。本病实证者,多因痰、瘀诸邪内阻,上扰清窍所致,此阶段病邪尚未深入,认知功能尚未显著受损。随着病情进一步发展,实证的痰浊、瘀血日久,若损及心脾,则气血不足;或耗伤心阴,神明失养;或伤及肝肾,则阴精不足,脑髓失养,可转化为痴呆的虚证。而虚证病久,气血亏乏,脏腑功能受累,气血运行失畅,或积湿为痰,或留滞为瘀,则可见虚中夹实之证,致使认知障碍加重。因而可认为实证组在总体认知评分、或某些认知领域受损程度轻于虚实结合证型组、虚证组。
综上所述,VCI不同虚实证候组的认知功能损害存在差异,VCI患者中医证候以虚实夹杂为主,治疗上首当分清虚实。
