记忆力下降是认知障碍疾病的重要和常见表现,以记忆力下降为首发表现的认知障碍患者绝大多数最终发展为阿尔茨海默病,但是记忆力下降也可以见于其他的疾病,如脑炎、脑血管病、代谢中毒性疾病（如酒精）、系统性疾病（如结缔组织病）等,与阿尔茨海默病相比,这些疾病的预后相对较好,治疗相对更有效。在临床中以记忆力下降为首发或早期表现的患者常常被诊断为阿尔茨海默病,从而导致可治疗性疾病被漏诊,影响患者的预后。本文报道1例以记忆力下降为首发临床表现的双侧穹窿脑梗死病例,并分析其临床特点以增加对此类疾病的认识。
1 临床资料
患者,女性,81岁,工人,初中学历。患者因突发记忆力下降,1周后,于2020年5月7日被其家属送入院。患者家属诉：2020年4月30日发现患者记忆力明显下降,忘记刚吃过的饭和刚发生的事或者说过的话,找不到家门;洗澡时,患者以家里要来客人为由拒绝;凌晨1点其在家中给女儿打电话说自己不在家,要求女儿接自己回家;夜间睡眠时多次起床小便,有尿床现象,症状持续不缓解。病后无嗜睡、无吞咽困难、无肢体无力和感觉异常,否认头疼、呕吐,否认有发热和腹泻,近2年内否认有疫苗接种病史。既往有高血压、2型糖尿病、脑梗死、高脂血症病史20余年,血压控制尚可,血糖控制情况不明确。30年前患者因肾结核病史诊断为左侧肾脏无功能。
体格检查：体温36.5℃,心律85次/min,呼吸频率 20次/min,血压158/89 mmHg;双肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音,腹软,无压痛、反跳痛和肌紧张。神经专科查体：神清,精神差,言语流利,反应略迟钝,记忆力、计算力、定向力粗测明显下降,双瞳孔直径约3 mm,对光反射灵敏,双眼球各方向活动充分,双侧额纹及鼻唇沟对称,无眼震,伸舌居中;四肢肌力5级,四肢肌张力正常;四肢浅感觉呈手套袜套样减退;双侧轮替试验灵活,双侧指鼻试验、跟膝胫试验稳准;四肢腱反射对称减低（+）;双侧Babinski征、Chaddock征（-）;双侧Hoffman征（-）;颈无抵抗感,双侧Kernig征（-）;自主神经功能未见明显异常。
辅助检查：肺部CT（
2020-5-7）显示双肺纹理增多;主动脉及冠状动脉硬化。左肾体积缩小伴钙化。颅脑核磁平扫（2020-5-7）显示双侧半卵圆中心多发腔隙灶,脑白质脱髓鞘改变（图1）。头MRA（2020-5-8）显示右侧大脑前动脉A1段较对侧细,双侧大脑前动脉A2段、双侧大脑中动脉M2段、双侧大脑后动脉P2段局部管腔略狭窄,符合动脉粥样硬化改变（图2）。颅多普勒（2020-5-8）显示左侧颈总动脉、锁骨下动脉动脉硬化后改变;双侧大脑中动脉、双侧大脑前动脉血流速度减低,动脉硬化后改变;双侧大脑后动脉未探及双侧椎动脉血流速度减低。颈部血管彩超（2020-5-9）：右侧颈总动脉分叉处斑块形成,左侧椎动脉阻力增高。
图1 颅脑核磁平扫结果Fig.1 MRI results of brain Note: Lacunar infarctions in bilateral oval center.demyelination of white matter |
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图2 颅内血管核磁结果Fig.2 Intracranial vascular MRI results Note: Indicates multiple intracranial vascular |
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认知评定（2020-5-8）：简明精神状态检查表(mini-mental state examination,MMSE) 10分,蒙特利尔认知评估量表(montreal cognitive assessment, MoCA)8分,听觉词语回忆测验0分,数字广度测验 (digital span test, DST)总分2分,临床痴呆评定量表(clinical dementia rating, CDR)评分2分（为中度痴呆）。精神行为评估: 不能很好配合。日常及总体评估:日常生活能力量表(Activity of Daily Living Scale, ADL) 56分。认知评定提示以记忆力为主,伴有执行力、时间定向力认知功能下降。见表1。
表1 神经心理量表治疗前后对比Tab.1 neuropsychological scales before and after treats |
| 项目 | MMSE | 项目 | MoCA | 项目 | 听觉词语回忆测验 | 项目 | 数字广度测验 (DST) |
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| 治疗前 | 治疗后 | 治疗前 | 治疗后 | 治疗前 | 治疗后 | 治疗前 | 治疗后 |
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| 定向力 | 0分 | 4分 | 定向力 | 0分 | 3分 | 即刻记忆示 3 遍回忆总数 | 0个 | 0个 | 顺背测验 | 2分 | 3分 |
| 即刻记忆力 | 0分 | 3分 | 画钟 | 1分 | 1分 | 延迟回忆数 | 0个 | 0个 | 倒背测验 | 0分 | 0分 |
| 延迟回忆 | 0分 | 0分 | 延迟回忆 | 0分 | 0分 | 线索回忆数 | 0个 | 3个 |
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| 计算力 | 4 分 | 5分 | 注意力及计算力 | 3分 | 3分 |
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| 命名 | 2分 | 2分 | 命名 | 3分 | 3分 |
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| 语言重复能力 | 1分 | 1分 | 语言能力 | 1分 | 1分 |
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| 三步命令 | 1分 | 1分 | 连线试验 | 0分 | 0分 |
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| 阅读能力 | 1分 | 1分 | 抽象能力 | 0分 | 0分 |
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| 书写能力 | 1分 | 1分 |
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| 总分 | 10分 | 18分 |
| 8分 | 11分 |
| 0分 | 3分 |
| 2分 | 3分 |
2 诊治
2.1 诊断
2.1.1 神经系统定位诊断
①患者主要表现为以记忆下降为主的认知功能下降,故考虑海马等记忆环路受损;②患者四肢手套袜套样痛觉减退,四肢腱反射对称减低,故考虑周围神经系统受损。
2.1.2 神经系统定性诊断
患者为老年女性,突发以记忆力下降为主的认知障碍,因此就其病因：①患者头颅MRI虽然未作冠位T1序列,但在轴位T1可见双侧海马不饱满,追问患者家属,再次证实患者发病前无记忆力下降,生活完全自理,故不考虑阿尔茨海默病。②患者发病前后均无发热,无疫苗接种史,无癫痫发作,查体未见脑膜刺激征,因此不支持神经系统感染和自身免疫性脑炎。③患者有脑血管高危因素,为急性或亚急性起病（被家属发现的,发病时间不准确）,但是在发病数日以后头颅MRI平扫DWI序列未见高信号,故不考虑急性脑血管病;但重新阅片发现DWI序列双侧穹窿高信号,ADC序列双侧穹窿柱低信号（图3）,因此考虑其为双侧穹窿急性脑梗死。④患者否认饮酒史,故不考虑代谢性疾病,酒精中毒性脑病;患者存在周围神经病变,有糖尿病史,使用降血糖药物,未规律随访血糖控制,但入院后患者空腹和餐后血糖无明显过高过低情况,尿常规未见酮体,故不考虑与血糖相关的脑病;患者的血液化验提示肝功、肾功、血电解质、甲状腺功能均正常,故不考虑肝性脑病、肾性脑病等。⑤患者没有异常用药病史,故不考虑中毒性疾病。经上述综合排查,最后诊断该患者为双侧穹窿急性脑梗死。
2.2 治疗
给予患者阿司匹林肠溶片和氯吡格雷联合抗血小板聚集治疗,阿托伐他汀40 mg,每晚1次强化降脂治疗等治疗。经治疗1周后,患者时间定向力、夜间睡眠稍好转,可进行简单交流;2周后,可回答出当天进食的食物名称,可以记住主管医生名字,人物定向、时间定向恢复正常;20 d后出院。出院前,于2020年5月18 日复查头MRI,除DWI序列双侧穹窿柱等信号外,其他同5月7日无明显变化（图3）。出院后,于2020年5月26日复查认知评定：MMSE 18分、MoCA 11分、听觉词语回忆测验3分、DST总分 3分;CDR评分2分,为中度痴呆;精神行为评估: 老年抑郁量表 (the geriatric depression scale, GDS) 1分;日常及总体评估: ADL 49分,见表1。
图3 颅脑MRI平扫治疗前后对比Fig.3 Comparison of brain MRI before and after treatment Note: Hyper intensity of bilateral fornix column can be seen in DWI weight (a),hypointensity of bilateral fornix colum can be seen in ADC weight(b),isointensity of bilateral fornix colum can beseen in DWI weight (c),and isointensity of bilateral fornix column can be seen in ADC weight(d) |
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